走近家庭医生 了解老百姓的“健康守门人”
2018年05月18日07:53 来源：人民网-人民健康网
人民网北京5月18日电 “年纪大了特别害怕去大医院看病，找哪个大夫、上哪个科室总是搞不清，现在好了，老毛病去找家庭医生就能解决。”七旬老人刘清庭身患高血压十多年，签约家庭医生后，再也不用担心就医难的问题。
5月19日是第8个“世界家庭医生日”。近期，国务院确定了发展“互联网+医疗健康”的利民政策，通过“互联网+”的方式，家庭医生签约服务也将得到进一步提升。
然而，我国的家庭医生签约服务尚未被大众完全熟知，有人以为家庭医生就是影视剧中价格高昂的私人医生，有人觉得家庭医生不过是什么都能看、却都看不精的“赤脚医生”……究竟什么是家庭医生？家庭医生能带来哪些便利？家庭医生看得起、看得值吗？可谓一系列民众关注的核心问题。
家庭医生：以人为中心 提供个性化服务
64岁的徐阿姨家住苏州，在社区卫生服务中心的推荐下，半年前已经与家庭医生签了约。“社区医院主动找到我，跟我讲家庭医生是怎么回事，等我签约后，还把我拉入了家庭医生微信群。我在生活中有个头疼脑热的问题，随时都可以在群里询问，只要医生有时间不管多晚都会回复。”徐阿姨面带笑意地说。
原国家卫计委的数据显示，我国的家庭医生签约服务从2016年5月启动，截至2017年11月底，全国家庭医生签约服务已覆盖5亿人，全人群签约率达到35%。
值得注意的是，家庭医生不是私人医生,我国的家庭医生签约服务与西方有所不同。家庭医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗、转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
同时，一个家庭只需要签约一个家庭医生（团队），不同的家庭成员可以根据个人情况定制不同服务。一般居民可以选择基础服务包，包括基本公共卫生、基本医疗服务和健康管理服务，涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约以及国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。而一些特殊人群则可以选择个性化服务包，包括但不限于医养结合、康复心理指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测、上门服务等以主动服务为特色的个性化服务。
家庭医生签约服务出台以来，各省市当地社区卫生服务中心首先针对重点人群展开了推广。按照国家卫生健康委员会公布的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，优先做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等重点人群的签约服务，优先覆盖困难家庭、残疾人家庭等。
不过，上述人群以外的其他居民同样可以申请签约家庭医生，本着自愿签约的原则，有签约意愿和服务需求的居民可到附近的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层卫生服务机构，选择一个家庭医生（团队）签订服务协议，协议涵盖签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生（团队）签约。
签约服务：价格亲民 特殊患者可提供上门服务
家庭医生签约服务出台，费用成为百姓最关心的问题之一。服务如此全面的家庭医生怎样收费，普通人看得起吗？
国务院医改办发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中明确指出，家庭医生团队根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。且要求对签约服务对象除按规定收取年签约服务费外，不得采取捆绑服务或搭车销售方式另行收取其他费用。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
以烟台市为例，根据烟台市物价局、烟台市人力资源和社会保障局、烟台市卫生计生委发布的《关于明确烟台市家庭医生签约服务签约居民付费标准的通知（试行）》，基本签约服务包免费，个性签约服务包 0-6岁儿童5元/年，孕产妇、糖尿病患者10元/年，高血压患者25元/年、65岁以上老年人30元/年。自2017年10月1日起试行，试行期一年；而在南京，家庭医生签约“基本服务包”价格为一人一年90元，其中基本公共卫生经费承担75元，签约居民个人承担15元。对农村建档立卡低收入人群、城乡居民中的“三无”、“五保”、低保、重点优抚对象、计生特殊家庭等困难群体实行优惠政策，完全免费。
另一最受关注的问题是，签约成功后，家庭医生一定要上门服务吗？答案并非必然。
“我的签约人中1/3是健康人，1/3是有健康高危因素的居民，剩下1/3是有慢病的患者。针对一些行动不便、高龄的居民，比如一些需要创面换药的患者、临终病人、高龄老人，家庭医生团队才提供上门服务，但一年上门次数不超过50次。”姚弥是北京市新街口社区卫生服务中心的全科医生，两年间已通过家庭医生签约服务接诊8000多人次。实践经验丰富的他表示，要不要提供上门服务需要评估，毕竟上门服务一次要占用1个小时，而且是团队6个人一起去上门，可以带到居民家中的医疗设备、药品非常少，并不利于诊疗的开展。
北京方庄社区卫生服务中心一年有42万诊疗人次，上门服务仅为1000多人次。全国政协委员、方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，家庭医生并不是一定要上门提供服务。据估算，上门一次的服务成本约为每人286元，随着人力成本上升，上门服务将越来越贵，许多居民收入水平难以负担。
一般情况下，患者可以自己前往签约家庭医生处就诊，平时有问题也可以通过社区的家庭医生服务APP、微信与家庭医生沟通，家庭医生还有专用座机用来与患者进行电话交流。只有对少部分没法到门诊、需要护理的患者，才会提供上门服务。
4月28日，国务院办公厅于发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确要利用“互联网+”的方式开展家庭医生签约服务，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务。并且对一些长期稳定的慢性病签约患者，如果需要调药或者是基层没有相应的药物，家庭医生可以在线给他开具一些处方，并且通过第三方配送方式直接把药物配送到家里，使患者能够享受到实实在在的便利。
社区首诊：减少盲目就医 助力分级诊疗落地
一位家庭医生给全家看病，能否看得好、看得精？会不会像过去的许多赤脚医生一样，什么病都看，但也都看不好？这一问题成为许多民众切实关心的焦点。
在国外，家庭医生即全科医生，其宗旨关注的中心是人而不是病，负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾。而根据中国医师协会会长张雁灵在2018年全科医师培训高峰论坛上给出的数据——“截至2017年年底，我国培训合格的全科医生25.3万人，每万人口拥有全科医生1.8人。”我国现有全科医生数量明显不足，虽然近5年来全科医生总人数增长了1倍，但仍需继续大力发展培训。
因此现阶段，我国的家庭医生主要为三类人员：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等；三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等。
同时，我国家庭医生签约服务以团队服务形式为主，由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。这种由全科医生牵头，乡镇卫生院医生、村医、护士等辅助的团队服务模式最初于1967年由美国提出，经过试点论证，发现其可有效降低医疗成本、提高服务质量、改善医患关系，很多发达国家纷纷效仿。
如此一来，全科医生作为家庭医生签约服务团队的牵头人，也成为了保证家庭医生服务质量的关键。按照国家对全科医生培训的要求，高水平的全科医生必须经过“5+3”规范化培养。北大医学部全科医学系主任迟春花说，全科医生在培训中，有27个月在各大医院专科轮转，先必须通过各专科严格的考试，然后通过北京市全科医师执业资格考试才能上岗。“全面并不意味着只是蜻蜓点水，而是对各科知识都要深刻掌握。全国考试通过率仅30%，北医考试更难，通过率更低。”可以说，今天的家庭医生，是按照国家标准经过规范化训练的高素质专业医学人才。
让家庭医生在医疗服务体系中发挥首诊、转诊的重要作用，是家庭医生推动分级诊疗进一步落地的重要环节。例如，上海市自2016年启动了“1+1+1”分级诊疗模式的创新举措：以家庭医生为基础，每位居民与一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院组合签约。鼓励百姓社区首诊、在医疗组合内转诊；减少就医盲目随意性；改变就医秩序混乱、稀缺高端专科医疗资源在常见病上大量浪费等局面。但是，家庭医生一旦发现社区内有患者急需，可以优先获得在三级医院的住院床位，而二、三级医院的手术病人出院后，也能转回社区，让家庭医生无缝衔接，提供康复指导。
在多方联动努力下，让家庭医生成为“健康守门人”的美好愿景已经成为社会共识。不过，“我国家庭医生签约服务的发展仍处于起步阶段，尚存在着全科医生数量不足、宣传力度不够、部分地区支持性政策不到位等困难与不足。”原国家卫生计生委基层司有关负责人2017年12月表示，2018年，要做实做细家庭医生签约服务，逐步提高居民对家庭医生签约服务的感受度和满意度：一是完善政策，加强对基层卫生人员的培养培训；二是提升能力，合理设置签约服务内容，突出签约重点人群，开展分类指导；三是推广先进地区经验，提高居民参与的积极性。
