秦永方趣谈DRG之九：DRG病种分值“点数法”医保支付“奥妙”大揭秘？
誉方医管首席咨询师：秦永方
点数法与预算控制相辅相成，是基于总额预算控制的前提下，按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法，未来点数法必然成为医保支付主流模式。
1、医改大趋势倒逼
随着政策鼓励社会办医，支持放射、检验、病理等9大中心的独立，医生自由执业的兴起，新业态医疗体系冲击新医保支付，倒逼医保要放开准入，医保支付制度改革是必然趋势。
2、医保基金的有限性倒逼
随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，医保基金有限性，与民众健康医疗需求无限性，与医院对收入驱动无限性矛盾的日益突出和尖锐，倒逼医院支付制度改革升级。
3、“点数法”支付“奥妙”大揭秘
点数法最大的“奥秘”，医保部门通过点数法与预算总额控制结合支付结算，引入内部人控制，让内部人自相残杀竞争，促使降低医疗费用，自己“坐山观虎头”“看好戏”，让医院多看病也不是，少看病也不是，医疗费用高也不是，低也不是，令医院“骑虎难下”。
点数法主要有二种方法，各种方法都有玄机“奥秘”，分析“大揭秘”。
方法一： 人头人次点数法
此种方法，比较粗放，按照医保基金大盘，结合各家医院的医保服务人次，主要指门诊服务人次，各家医疗机构总的医保门诊服务人次，按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分，也可以按照当年实际切分。
医疗服务人次医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次
各家医疗机构医保预算=医疗服务人次医保基金点数×医疗机构医保人次
方法二：病种点数法
此种方法，比较细化，按照医保基金大盘，与各家医疗机构病种相关联，按照病种分值，病种点数，有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。
病种医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种总点数
各家医疗机构医保预算=病种医保基金点数×医疗机构医保病种总数
医疗机构病种总点数=∑病种数量×病种分值点数
“点数法”奥妙大揭秘
“点数法”最大的奥秘，是医保部门按照医保基金总额预算控制，预计出院门诊及患者出院数，预测医保基金点数，参考各家医疗机构医保门诊人次及出院患者人次及病种，然后计算单位分值。
玄机奥秘在于不但有预算控制，关键在于门诊人次及病种分值，平时是每月按照打折分值单价预拨医保费用，年终“秋后算账”才能确定每分值的最后单价，这样会产生意想不到的“内部人控制”竞争性效果，少提供服务担心医院患者流失，市场份额萎缩，医保蛋糕逐步缩小，多提供服务担心亏本，让医院左右为难“骑虎难下”。
“点数法”是医保部门最大的“不讲道理”中最有道理的举措之一，伴随着DRG分组的实施，按照病种组设置病种分值，不但考虑费用因素，还要充分考虑DRG相关的RW\CMI\医疗质量等因素， 充分考虑的不是医院等级，简单的病种需要同病同价，引导患者就医在基层适应分级诊疗，我们坚信“点数法”与DRG相结合，不照抄照搬“马克思”，洋为中用，必然能探索出符合中国国情的医保支付之路，倒逼医院从刺激多收多得与多做项目多得绩效工资，与医保支付制度改革相适应的“积分制”绩效管理模式转型。
作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心主任、北京誉方医管信息科技有限公司首席咨询顾问。
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