本专栏由广东省名中医、首届“广东好医生”称号获得者、中央保健会诊专家、广东省中医院大骨科主任林定坤教授指导，欢迎持续关注！
诊室故事
近日，林主任去惠州会诊了一位特殊的患者，并为其行手术治疗。
今年53岁的施女士，数年前出现颈部酸痛、乏力，四肢麻木，后出现行走不稳的表现，并且逐渐加重。在惠州就诊，诊断为寰枢椎（颈椎第一节椎体称寰椎，第二节椎体称枢椎）的脱位，邀请林主任会诊，并为其行手术治疗。
施女士颈椎X线侧位片，可见颈2/3椎体融合畸形，枢椎的齿状突看不清
进一步完善颈椎X线动力位片，可见明显的寰枢椎脱位。
根据X线片，林主任考虑施女士的寰枢椎脱位诊断明确，但移位如此严重的寰枢椎脱位，必定不是单纯韧带松弛的问题，结合X线片上齿状突显影不清，考虑齿状突病变引起的脱位可能性大。进一步完善CT检查观察齿状突情况。
CT检查提示齿状突缺失
齿状突确实存在结构上的改变，导致了寰枢椎的严重移位，跟我们考虑的方向是一致的。对于施女士的齿状突结构变异，若要治疗唯有采用手术的方式。但是寰枢椎的严重移位是否真正损伤到脊髓，引起现在的临床表现？我们关注到了齿状突的改变，但是引起施女士病情的“元凶”是否就是它呢？我们还需要进一步的颈椎MRI检查作为证据，才能最终敲定施女士的治疗方案。
颈椎MRI提示寰枢椎节段严重的脊髓受压及脊髓变性（即受伤）
至此为止，施女士的疾病诊断、病因、病史发展过程均已明确，根据这一情况，采用手术的治疗几乎是唯一的选择。
但手术前还需要做椎动脉造影，评价椎动脉是否存在结构、位置的改变。因为寰枢椎是椎动脉迂曲走行进入颅脑的关键部位，万一存在变异而不知，按正常方法手术就很可能损伤到椎动脉，后果不堪设想！
施女士椎动脉发育无异常改变，手术如常进行
全麻下，患者如睡梦中。这手术需要一位经验丰富的高级主刀，二位高级别助手，一位熟练手术流程的护士在手术台上协助，一位护士在手术台下协助，一位操作C臂机（影像透视设备），一位高级麻醉师！至少是七个人的团队为这位患者服务五个小时。三十平方的手术间，麻醉机、C臂机，以及手术中所使用的各类专用手术器械等，价值不少于数百万。如此高端的配置，大家可知手术的人工费是多少？技术的价值在此时是无价的！
手术后的颈椎X线侧位片，脱位已复位并稳定固定
手术后施女士康复良好，四肢麻木、行走乏力的症状较前有所改善。但由于疾病发病时间较长，完全康复仍需要一段不短的时间！
案例解析
1、什么是寰枢椎脱位？
寰枢椎脱位，又称寰枢关节脱位，是指颈椎的第一节（寰椎）、第二节（枢椎）之间的关节失去正常的对合关系。
寰枢关节的稳定主要依赖寰椎的前弓、横韧带，以及枢椎的齿状突来维持。当这些结构因某些原因遭到破坏，或失用，便会导致寰枢椎的失稳甚至脱位，如齿状突的先天畸形、外伤造成的陈旧齿状突骨折、感染或炎症破坏了寰椎横韧带，甚至结核或肿瘤的侵犯破坏等。
正常的寰枢椎
寰枢椎脱位是一种极其高危的疾病，可以引起延髓、高位颈脊髓受压，可导致四肢瘫痪、甚至呼吸衰竭而死亡。
受压部位为延髓下段，易影响呼吸中枢
2、为什么施女士的齿状突会缺失？
根据施女士的片子，我们可以看到齿状突仍存在尖端，但与枢椎已经分离。这种情况有以下几种可能：（1）齿状突可能是小时候发生了骨折，慢慢吸收了大部分。（2）儿时这里发了结核病变，骨头被破坏了一部分，后来结核病就好了，骨头就变成了这样子。（3）先天发育异常，齿状突体部缺失。
现在已很难去深究确认到底是何种情况导致的齿状突缺失，但不管是何种情况，齿状突的变异都是导致疾病发病的根源，并不影响现在治疗方案的确定。
3、施女士术中的技术难度大
手术后总结的难点：（1）寰椎下缘与枢椎间存在巨大的静脉窦，一度出血如泉涌，增加了风险和时间。要沉着镇定进行止血，利用好棉胶压与双极电凝，亦需备好自体血回输。（2）由于颈2、3椎板已融合，在颈2椎体进行侧块螺钉固定时，没有了侧块关节做定位参考。最终是参考枢椎椎弓的位置，且对解剖结构了然于心，才能顺利置钉。
4、检查多，是否都必需？
施女士先后做了X光检查，然后又CT检查，再后又要MR检查，手术前还有椎动脉造影，以及其他的抽血、心电图、B超等全身检查。医生尽开单，医院尽收费，患者费时又费钱！因此时常有人质疑“干吗不一开始就做MR检查？”“为什么做了CT还要做MR？”“我身体很好，为什么还要做那么多全身检查？”
可是，当我们“摊上大事儿”之后，完善这些详尽的检查，是医生对患者的负责，尤其是各项检查都是确有必要，且各有侧重无法相互替代的。一开始完善X线片，是作为筛查的手段，有些人这一步就能解决问题，自然无需下一步。但是当X线片无法完全解决问题时，我们还需要CT来判断骨性结构的完整程度，需要MRI来判断椎管内的脊髓受压部位与受压程度，还可以鉴别感染、肿瘤等疾病。
有人说“干嘛不能一开始就进行颈椎MRI？”一开始就做MRI，一方面是超出许多人的实际所需，另一方面是占用了医疗资源（如真正有所需求的患者、医生严谨评估所花费的时间与精力、设备的耗损等）。况且，MRI也有不足，看颈椎大体结构和稳定性不如X线片，看骨质则不如CT。
5、颈椎体检应成为常规
若是如施女士一般本身便有隐匿性的严重问题，未能及时发现，前往按摩进行“旋提手法”，则风险奇高。前段时间上海一名年轻小伙按摩后死亡，鉴定后认为是寰枢椎脱位导致的颅脑供血不足，使得颈椎按摩一时间“谈虎色变”。究其根源，若能将颈椎体检作为常规，了解自身颈椎情况，则能避免许多类似的风险。
供稿：广东省中医院 侯宇
编辑：查冠琳 责编：宋莉萍
