《WS 196—2017结核病分类》标准全面解读

结核病仍是威胁人类健康的主要公共卫生问题，目前我国每年新发肺结核患者约90万例。及时、准确地诊断和彻底治愈结核病患者，是恢复患者健康、消除传染源和控制结核病流行的最重要措施。科学的结核病分类能客观反映结核病的发生、发展和转归，对结核病的诊断、治疗和预防至关重要，具有重要的流行病学意义。近年来，随着医学界对肺结核的认识不断加深，包含分子生物学诊断技术在内的新的结核病诊断技术不断出现和应用，2001年颁布实施的《WS 196—2001结核病分类》标准已经不能适应当前结核病防治工作的需要，2017年11月9日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会（简称“卫生计生委”）发布了《WS 196—2017结核病分类》卫生行业标准。该标准将在2018年5月1日正式实施。现将标准修订背景、主要技术修订情况进行解读。

     我国在不同的历史阶段采用了4个不同的结核病分类标准，分别反映了不同阶段的结核病疫情、临床治疗特点，也反映了不同时期对结核病的认识水平。结核病分类标准的实施为统一我国结核病诊断类型、登记工作、指导治疗和流行病学调查分析等起到了积极的作用和重要贡献。

      解放前，我国主要采用的是美国结核病协会（NTA）1922年制定的分类方法，即主要依据患者胸部X线摄影表现，再结合病理学改变划分为轻度、中度、重度三类。

      新中国成立后至1978年，我国医疗卫生工作主要师从前苏联，采用的是前苏联1935年制定的十大分类法，即“十型四期”分类法。

      1978年，原卫生部在柳州召开全国结核病防治工作会议，在前苏联结核病分类法的基础上进行修订，并形成我国第一个自己的结核病分类法，即“五型”分类法。进入20世纪90年代，现代结核病控制概念和理论逐步在全国推广，结核病防治对策出现重大进展，即短程化疗的普及应用和DOTS策略的广泛推行。为适应新形势的需要，1998年中华医学会结核病学分会组织专家在“五型”分类法的基础上制订新的结核病分类法2001年原卫生部将此结核病分类固化为中华人民共和国卫生行业标准，即《WS 196—2001结核病分类》。该分类标准将结核病分为5型：Ⅰ型（原发性肺结核），包括原发综合征及胸内淋巴结结核；Ⅱ型（血行播散性肺结核），包括急性血行播散性肺结核（急性栗粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核；Ⅲ型（继发性肺结核），包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等；Ⅳ型（结核性胸膜炎），包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸；Ⅴ型（其他肺外结核）。 该分类标准为规范我国结核病的诊断发挥了重要作用。

     本次修订的《WS 196—2017结核病分类》于2011年立项，由中国疾病预防控制中心、首都医科大学附属北京胸科医院、解放军第三0九医院、首都医科大学附属北京儿童医院共同起草，共计11位专家组成修订组。在确定修订原则、框架及分工后，将各位专家起草的结核病分类标准各部分初稿汇总、编辑，对已收集的相关资料进行整理、分析，根据《结核病分类（标准草案）》，讨论确定了《工作组讨论稿》。按照全国传染病标准专业委员会修订方案要求将修订后的《结核病分类》初稿以电子邮件方式发给包含综合医院呼吸科、专科医院、基层结核病防治机构等共计20名专家征求意见。对每条建议和意见都进行认真整理、归类和汇总。形成分类标准（送审稿）。2017年11月9日，国家卫生计生委正式发布了《WS 196—2017结核病分类》。

     修订主要依据结核病的病原学、实验室检测等，参考国际上结核病分类，结合修订方案的具体要求。按照《标准化工作导则GB/T 1.1-2009》给出的规则起草。本次修订以活动性结核病为主，为适应结核病防治工作的形势，分类中增加了结核分枝杆菌潜伏感染、非活动性结核病等。将气管、支气管结核和结核性胸膜炎纳入肺结核分类中。同时，将原标准中按痰菌检查结果分类修订为按病原学检查结果分类，并将抗结核药物敏感性试验结果纳入到活动性结核病分类中。

     1. 结核分枝杆菌潜伏感染者纳入到分类标准：结核分枝杆菌潜伏感染者是结核病发病的重点人群，全球约有1/3的人口，即20亿人属于结核分枝杆菌潜伏感染者。美国1999—2000年的全国健康与营养状况调查结果显示，全人群结核分枝杆菌感染率［以结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验硬结平均直径≥10 mm为标准］约为4.2%，估算有1121万例结核分枝杆菌潜伏感染者。与1972—1974年的结果相比，25～74岁年龄组的感染率从14.3%降至5.7%。加拿大不列颠哥伦比亚省疾病预防控制中心对既往数据进行分析，得到非原住民的结核分枝杆菌潜伏感染率（PPD皮肤试验硬结平均直径≥10 mm）为14.2%，原住民的结核分枝杆菌潜伏感染率平均为33.7%，而非加拿大出生人群结核分枝杆菌潜伏感染率为59.4%的结果。阿富汗于2006年在8个省进行的PPD皮肤试验调查结果表明，结核分枝杆菌潜伏感染率（PPD皮肤试验硬结平均直径≥10 mm）为15%（95％ CI：14.4～15.7）。我国2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，全年龄组PPD皮肤试验硬结平均直径≥6mm者占44.5%，≥10 mm者占28.3%，≥15 mm者占16.5%，≥20 mm者占7.6%；0～14岁儿童PPD皮肤试验硬结平均直径≥6 mm者占8.5%，≥10 mm者占4.5%，≥15 mm者占2.6%。

      如果1例传染性肺结核患者不治疗或进行不规则治疗，通常可传染10～15 名健康人；在无任何抗结核药物治疗的情况下，1%～2%的结核分枝杆菌感染者在感染后不久即发病；HIV阴性的结核分枝杆菌感染者绝大多数不会发病，而是处于潜伏感染状态；只有当机体抵抗力下降时，潜伏在体内的结核分枝杆菌才有可能生长繁殖，导致发病。结核分枝杆菌潜伏感染者一生中发展为结核病的风险为5%～10%。对于HIV感染者，其罹患结核病的概率则会大幅增加，每年约为7%～10%，一生中会达到50%。结核分枝杆菌潜伏感染者如果给予预防性治疗，其发病风险可大幅降低，结核分枝杆菌潜伏感染者是开展预防性抗结核药物治疗的重点人群。

      由于目前判断结核分枝杆菌潜伏感染方法的敏感度、特异度及实施受各种因素影响，诊断结核分枝杆菌潜伏感染尚缺乏金标准。目前常用的检测方法包括：PPD皮肤试验及γ干扰素释放试验。本分类标准及同时修订的《WS 288—2017肺结核诊断》标准还对结核分枝杆菌PPD皮肤试验结果的判定标准，根据多年的实践经验和国际上执行的标准，进行了调整。目前PPD皮肤试验结果判断方法为：72（48～96）h检查反应结果，以局部皮肤硬结平均直径为准。硬结平均直径＜5 mm或无反应者为阴性；阳性反应为：硬结平均直径≥5 mm、＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm、＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

      此次修订将结核分枝杆菌潜伏感染者纳入到分类标准中，有助于明确预防治疗的重点人群，提升对潜伏感染人群的防控力度。

      2.气管、支气管结核和结核性胸膜炎纳入肺结核分类范畴：2013年世界卫生组织关于结核病报告与定义的框架中，将肺结核定义为：发生在肺实质、气管和支气管树的结核病。气管、支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。成人气管、支气管结核最常见的感染途径为肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜；结核分枝杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层。儿童气管、支气管结核多因邻近纵隔淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。

      结核性胸膜炎是结核分枝杆菌侵入机体引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核分枝杆菌引起。引起结核性胸膜炎的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；（2）邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核分枝杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；（3）急性或亚急性血行播散性肺结核导致结核性胸膜炎；（4）机体的应激性反应较强烈，胸膜对结核分枝杆菌毒素出现高度反应引起渗出；（5）胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔破溃。

      肺结核为传染病，需进行传染病报告。气管、支气管结核患者排菌率较高，传染性强。肺与胸膜密不可分，胸膜病变常累及肺。为控制传染源，将气管、支气管结核和结核性胸膜炎纳入肺结核范畴进行分类管理，同时在肺结核报告上也达到了与国际接轨的目的。

      3.非活动性结核病纳入分类标准：界定非活动性结核病，可以减少过诊，降低医疗负担，也减少患者因不必要的治疗承受的医疗风险。同时，对非活动性结核病患者进行监控，有利于降低复发概率。

      4.增加按病原学检查结果分类：《“十三五”全国结核病防治规划》提出，到2020年我国肺结核患者病原学检测阳性率达到50%以上，其目的是全面提升我国结核病诊断水平。世界卫生组织发布的《全球结核病报告（2016年）》中提到，全球结核病患者平均病原学检测阳性率为57%，而我国肺结核患者的病原学检测阳性率仅为31%，这在结核病30个高负担国家中排名靠后。邻近中国的越南为69%，泰国为60%、印度为63%、印度尼西亚为59%。而我国31%的病原学检测阳性率则意味着我国绝大多数患者是医生根据临床表现及X线摄影检查诊断的。胸部X线摄影检查诊断结核病敏感度高，但特异度低，用于肺结核筛查和分诊的效果好，但难以确定疾病是否为活动性。经验不足的医生，仅依据X线检查和临床表现确诊活动性结核病，会增加误诊和漏诊的可能性。另一方面，目前采用的萋尼抗酸染色痰涂片检查方法，特异度高但敏感度低。当每毫升痰标本中有5000～10000条结核分枝杆菌时，观察300个视野，找到1～2条结核分枝杆菌的可能性仅为50%。如果痰菌量少于1000条，找到结核分枝杆菌的可能性则低于10%。这些数据表明，由于方法本身的缺陷和其他技术问题，痰液中细菌数量少时，会明显影响病原学检查结果与确诊率。

      《“十三五”全国结核病防治规划》中提出，至2020年，我国东中部和西部地区分别有80%和70%的县（地、市）具备结核病分子生物学诊断的能力。与传统的结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验检测技术相比，分子生物学检测技术可大大缩短结核病的确诊时间，既能确保患者及早治疗，还能避免患者在等待检测结果的过程中“丢失”，这对控制结核病的传播尤为重要。本标准对病原学检查的判定标准中，增加了分子生物学检测阳性结果作为诊断活动性结核病的标准之一，同时肺外结核的病原学检查结果也参照执行；将分子生物学检测阳性结果纳入病原学检查结果符合国际结核病诊断的最新进展，有助于提高结核病检出水平。

     5.增加按耐药状况分类：我国是全球27个耐药结核病高负担国家之一，据世界卫生组织估计，全球约有17%的耐多药结核病患者发生在中国。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，结核病患者总耐药率为27.8%，总耐多药率为10.7%。2007—2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果显示，我国结核病患者的总耐药率为37.79％，其中初治患者总耐药率为35.16％，复治患者总耐药率为5517％。由此估算，我国每年新发耐多药结核病患者为12万例，占全球每年新发患者总例数的24.0%，位列全球第二位。其中，广泛耐多药结核病患者近1万例。2010年全国结核病流行病学抽样调查数据显示，我国结核病患者的总耐药率为42.1％（95％CI：36.3％～48.2％），初治患者耐药率42.7%（95%CI：36.4%～49.2%），复治患者耐药率为38.5%（95%CI：23.4%～55.4%），耐多药率为6.8%，广泛耐药率为2.1%，较2007年又有所升高。世界卫生组织《全球结核病报告（2015年）》估算，中国2014 年耐多药结核病新发患者为5.2万例，占全球每年新发总例数的17%，仍高居全球耐多药结核病发病例数的第二位。2015年全国耐药筛查肺结核患者82852例中，共确诊耐多药肺结核患者4472例，耐多药率为5.4%。全国登记的 3411例耐多药肺结核患者中，接受治疗者仅为2015例，纳入治疗率为59.1%，且在2013年全国登记治疗的耐多药肺结核患者中，治疗成功率仅为56.0%。因此，我国耐药结核病疫情仍相当严峻。不同耐药状况的患者，需要根据耐药情况，对治疗方案进行调整。增加按耐药状况分类，有利于了解耐药结核病状况及科学客观评价耐药结核病的流行现状。

     结核病分类涉及流行病学、临床诊断学、细菌学、影像学等多个领域，各学科具有各自的特点，形成了各自的学科标准，要制订一个详细包括各学科的结核病分类是不太可能的。我国结核病分类主要服务于控制我国结核病的流行，指导结核病的诊断、治疗和预防工作，以达到规范和统一，并尽可能反映当前一个时期内结核病控制的进展和需要。近年来，随着结核病防控理念的不断更新和完善，医学界对肺结核的认识也在不断加深，结核病防治的重点不仅是围绕活动性结核病这个传染源人群，已扩展到结核分枝杆菌潜伏感染者及非活动性结核病患者。耐药结核病、儿童结核病是结核病防治中需要重点关注的人群，因此在发挥分类标准对临床诊断治疗的积极促进作用的同时，应更加强化对结核病流行病学的防控指导，在当前全面贯彻实施新分类标准中具有十分重要的意义。《WS 196—2017结核病分类》必将为2035年实现我国终止结核病防控目标提供有力的技术支撑。