项目编号: 2018-14-05-003
邯郸市级项目
主讲人：郭海华
副主任护师
国际造口治疗师
糖尿病足病治疗师
国际造口治疗师协会（WCET）会员
2015年度河北省伤口病例大赛二等奖
2016年度京津冀伤口病例大赛优秀奖
中国康复医学会压疮治疗与康复专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会足部护理学组委员
中国预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会慢性创面护理专业委员会常委”
压 疮
概述：
压疮是长期困扰临床护理工作的难题之一，因为压疮一旦发生不但增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且有可能增加患者的病情甚至危及生命。
据文献报道：综合性医院压疮发生率为3%-14%；脊髓损伤患者压疮的发生率为25%-85%，且8%与死亡有关；神经疾病患者的压疮发生率为30%-60%；住院老人的压疮发生率为10%-25%，发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人死亡率增加4倍。
皮肤或者深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。
（美国全国压力溃疡顾问小组，2007 NPUAP）
皮肤和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。(2009NPUAP、EPUAP)
压力性损伤是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤通常在骨突处，作为压力或剪切力和（或）摩擦力综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压力性损伤有关，但是这些作用和意义仍有待进一步的研究。
以往用于描述压力性损伤的词汇包括压疮、压力性溃疡、褥疮、压迫性坏死及缺血性溃疡。（泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理临床实践指南2012）
2016.4.13 NPUAP声明将压力性溃疡更名为压力性损伤，并更新压力性损伤分期系统。
压力性损伤更能准确的描述完整和溃烂的皮肤损伤。
压力性损伤高发部位
患者入院24小时内进行系统的全身评估，皮肤评估的部位应注意压力性损伤好发的骨隆突部位；特别是腰以下的骨隆突处，如骶骨、尾骨、足跟、大转子等。
皮肤评估
皮肤护理对于压疮高危人群非常重要。每天定时检查全身情况，尤其是骨突受压处皮肤。
特别应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。(D)
压力性损伤高发部位
同时注意评估与医疗器械相接触的皮肤。例如：梯度压力袜、 护颈圈、吸氧管、经鼻导管、气管插管、血氧饱和度监测、无创面罩、夹板、支架、尿管等。(C)
压力性损伤高危因素
压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）
压 力
摩擦力 剪切力
潮湿对皮肤的损害
大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。
大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。
手术中消毒液、冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不宜蒸发，而致浸湿的皮肤张力降低，增加了压力性损伤形成机率。
潮湿的环境下压疮的发生危险性增加5倍。
局部皮温升高
体温每升高1°，机体耗氧量增加10%
组织水肿
各种原因引起的组织水肿。
组织水肿导致组织毛细血管离细胞距离更远、从而引起组织缺氧和营养供给。
营养问题
卧床、活动减少、能量消耗与需求减少、进食量下降，肠蠕动减少，消化功能下降。
卧床后大便习惯改变。
原发病所致营养状况下降。
心情影响食欲下降。
肠外营养、鼻饲无进食愉快感。
营养不良
机体发生负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、肌肉萎缩、皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力感受性减弱。当局部皮肤受压时，由于骨突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织保护，更容易发生局部缺血坏死。
血清蛋白﹤35g/L患者压疮的发生率是血清蛋白正常患者的5倍，贫血是压疮发生的主要危险因素之一，血红蛋白﹤120g/L,对压力性损伤发生具有良好的筛选作用。所以，改善患者的营养状况对预防压疮的发生十分重要。只有当营养素摄入充足时，才能达到最佳恢复。
营养支持
营养改善伤口愈合，促进健康肉芽组织形成。
创面愈合使病人心情改善，食欲增加，又促进营养状态改善。
营养为病人进行功能锻炼提供保障。
多学科合作---营养科建议
每天一袋牛奶
碳水化合物250-300克
三份高蛋白饮食相当瘦肉50克或鸡蛋1个
每天500克蔬菜
有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱
膳食宝塔
运动障碍体位受限
截瘫患者、长时间手术患者、意识状态改变，镇静药剂麻醉剂使用、病情危重等患者发生压力性损伤危险性加大。
备注：总分23分，15-18分为低危；13-14分以下为中度危险；10-12分以下为高度危险；≤9分为极高危。
高龄
压力性损伤与年龄呈正相关，高龄患者，表皮变得菲薄、皮肤干燥、皮下组织减少、组织血供减少、毛细血管脆弱、感觉迟钝等生理因素改变，风险加大。
研究发现：压疮患者平均年龄76.4岁，70岁以上压疮发生率71%（国外）。
心脑血管病
使皮肤及皮下组织处于缺血、缺氧状态而使压力性损伤发生的危险性加大。特别是在足跟处发生动脉硬化时，压力性损伤发生的可能性更大。
国内外手术后压疮报道
查询相关文献显示手术压疮发生率可达5%-53.4%,普遍发生率为9%-21%。
手术应激、手术中体位伤害、术中体液及消毒液导致皮肤潮湿、消极护理增加压疮发生率。
围手术期压力性损伤
术后48-72小时出现，与手术体位有关的压力性损伤、外观表现为 指压不变色红斑、紫色区域或水泡。
术前压疮评估量表
界定
时间界定:术后48-72小时
部位界定：发生在术中受压部位
仰卧位：骶尾部、足跟、枕骨
截石位：骨盆下部
俯卧位：面部、肋骨、膝盖
压疮发生高危人群
脊髓损伤患者
运动感觉、神经冲动传导障碍、肌肉张力降低，同时神经营养功能失调致软组织抗压能力降低。
ICU患者
卧床、治疗性管路及监测线多、保护性约束限制活动、失禁、镇静药应用、意识障碍、感觉运动功能障碍、营养不良……
肥胖患者
压力是引起压力性损伤的第一位因素，肥胖患者压力来源于其自身体重，脂肪组织血液供应相对减少，受压后更易引起血供不足。
更新压疮术语及分期系统
压力性溃疡--压力性损伤
Ⅰ期压疮--1期压力性损伤
Ⅱ期压疮--2期压力性损伤
Ⅲ期压疮--3期压力性损伤
Ⅳ期压疮--4期压力性损伤
可疑深部组织损伤--深部组织损伤
不可分期--不可分期
附加的压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤
压力性损伤: 1期
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑（非苍白性发红），深色皮肤表现可能不同。
局部红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
压力性损伤：2期
部分皮层缺损伴真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破裂的血清性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，
比如： 失禁性皮炎
擦伤性皮炎
医疗黏胶相关性皮肤损伤
创伤性伤口（ 皮肤撕裂、烧伤、 擦伤）
压力性损伤：3期
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异， 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，皮下组织菲薄的部位创面表浅。
可能会出现潜行或窦道。
腐肉及焦痂掩盖了组织缺损程度，为不可分期的压力性损伤。
无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。
压力性损伤：4期
全层皮肤和组织缺失。
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
压力性损伤：不可分期
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织损伤
-
完整或破损的局部皮肤出现持久性非苍白性发红，褐红色或紫色变化或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。 
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，深色皮肤的颜色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。
该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能自行消失而不出现组织缺失。
-
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构 说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
医疗器械相关压力性损伤
描述了损伤的原因
损伤的形状与设备的形状一致
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可以进行分期
临床治疗允许，去掉医疗器械 ，对医疗器械下方的和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。
皮肤保持清洁干燥
使用预防性敷料
粘膜压力性损伤
由于使用医疗设备对粘膜局部造成的损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
压力性损伤处理：1期
局部不应用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤消退情况，特别要注意观察肤色发黑的患者。
减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜保护。
压力性损伤处理：2期
完整水疱：直径小于2厘米水疱，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护。直径大于2厘米水疱，消毒后，在水庖的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜。
-
水疱破裂，可根据渗液情况使用合适的敷料。
压力性损伤处理：3、4期
创面通常覆盖较多坏死组织，首先要进行创面清创。评估患者全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
控制感染:全身感染时，根据细菌培养及药敏选择合适抗生素。感染性伤口选择银离子抗菌敷料。
渗液处理：黑色焦痂覆盖时，渗液较少或无渗液，需先用水分较多敷料溶解焦痂。如伤口较多黄色组织覆盖时，可应用既有清创作用又可吸收渗液的藻酸盐敷料。当伤口较多肉芽组织生长时可应用藻酸盐类及泡沫类。部分上皮生长，伤口渗液逐渐减少，可应用水胶体敷料促进上皮生长。
4期压力性损伤必须注意保护暴露的骨组织、结缔组织。
深部组织损伤期
保护局部，密切观察发展趋势。
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发展到深度坏死，按3、4期进行处理。
不可分期
清除腐肉和焦痂，确定分期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
医疗器械相关压力性损伤
临床治疗允许，去掉医疗器械
对医疗器械下方的和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。
皮肤保持清洁干燥
使用预防性敷料
各期处理
无论压力性损伤的分级及严重程度如何，减压都是最基本治疗措施。
使用减压措施
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限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间，每次最长不超过2小时。
坐轮椅患者坐姿要求
应交替使用力负荷较小的坐姿，如前倾位、后倾位。
坐轮椅患者坐姿要求
应交替使用力负荷较小的坐姿，左、右斜倚位。
坐轮椅患者减压方法
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指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s。
使用减压措施
患者骶尾部或坐骨已发生压疮时，限制每天坐位小于3 次，每次小于1小时。
翻身
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是最简单、最有效的预防措施。正确翻身，避免拖、拉、拽。
翻身间隔时间
2小时翻身一次
如皮肤出现可见充血反应在15分钟内消退
则认为皮肤可承受2小时压力
如15分钟内不消退则翻身时间应缩短至1小时。
侧卧位30°
宜使用30°翻身垫，能避开身体骨突部位且每个受力点位置均小于毛细血管内压，降低了风险，有利于压力分散和血液流动。
侧卧位
床头抬高不超过30°
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卧床病人应避免长时间床头抬高超过30°体位
半坐卧位
先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部产生较大的剪切力。
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没有能力摇高床尾时，可在臀下垫一软枕。
全身减压措施
应用气垫床。如应用持续低压床垫，当患者处于平卧位或坐位时，骨隆突处最低处与床垫下平面之间的距离至少达到5厘米，才能达到减压效果。
压疮预防的误区
误区一：勤按摩
曾认为：按摩骨突处可以促进血液循环。
实 际：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。
误区二：气圈、橡胶圈
曾认为：架空受压部位来预防压疮。
实 际：使局部血液循环受阻，造成静脉充 血与水肿，妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。
误区三：爽身粉
曾认为：以为可以润滑皮肤减轻摩擦力。
实 际：堵塞毛孔，不利于皮肤呼吸，使爽身粉变粗大，反而增加了皮肤的摩擦力。
误区四：烤灯
曾认为：使皮肤干燥，促进渗液吸收
实 际 ：组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
误区五：
误区六：气垫床
曾认为：充气越足，其预防压疮的效果越好。
实 际：80%充气量效果优于100%。
误区七：频繁、过度清洁皮肤
误区八：独自搬动危重患者
使用减压措施
局部减压措施：手圈、脚圈、橡胶圈、充水手套不提倡用。
足跟保护
小结
编审：梁海峰
