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政府办的基层医疗卫生机构从事着公益类、基础类、经营类和执法类等多种不同性质的服务活动，这意味着资金来源和使用受到极大的限制，这种情况降低了绩效管理措施的有效性，同时极大地增加了绩效管理的复杂性。新医改后，实施基本公共卫生服务项目，由于项目绩效考核结果与项目经费挂钩，基层医疗卫生机构作为业务单位，没有管理的经验和能力，于是乎全体基层医疗卫生机构忙于创建指标、应付考核，医疗和公卫业务工作流于形式的现象时有发生。破除基层医疗卫生机构绩效管理的困境，设计更为合理有效的绩效管理方案，创造更优的绩效，必须大力引入绩效管理技术。基层医疗卫生机构绩效管理技术难题主要在于三个方面：一是考核指标的确定，二是岗位职责和系数比例的确定，三是绩效信息的收集。小编根据数十篇文章和走访的上百家机构，重点讲讲基层医疗卫生机构遇到的绩效管理难题。
1､考核指标的科学设置
考核指标是绩效管理的依据，如果定得不够科学合理，必然导致考核结果与考核目标的背离。
实例一：基层医疗卫生机构开展绩效考核时，对基本医疗业务的考核，常将“门诊量”和“次均门诊费用”等作为关键考核指标。
其中“门诊量”是一个客观性的数量指标，采用这一指标是为了调动基层医务人员积极性，鼓励多做多得，但由于工作时长的限制和门诊服务质量要求，如果超出一定的门诊量，将无法达到门诊服务的质量的基本要求，势必也影响患者的就医体验，从而引起医患矛盾，所以“门诊量”并不是越多越好；另外，由于受到辖区人口、季节和疾病谱等客观因素的限制，即使医务人员再努力，“门诊量”也无法一直增加。
“次均门诊费用”是一个量化的结果性的质量考核指标，显示基层医疗卫生服务机构的公益性，该指标缘于基药制度的实施，解决基层群众的看病贵问题。但在实践中，无论是基层机构还是医务人员个人都纷纷采取推诿或者转诊重症患者（可以控费）的策略行为来博弈上级部门的绩效考核，长此以往，医务人员和基层机构的业务能力得不到提升，辖区患者和居民的满意度逐步下降，虽然“次均门诊费用”控制住了，但基层医疗机构和医务人员也失去了长期发展的机会，这并不是绩效考核要得到的结果。
实例二：基本公共卫生服务考核时，常常将“高血压规范管理率”等结果性质量指标作为关键绩效指标，这一类指标并不是能够直接获得的指标，而是需要通过计算得出结果，因此数据质量影响结果的准确性和可比性。结果性指标不利于基层医疗卫生机构开展实时目标管理，过程管理和进行资源调配。但如果缺少质量指标又会使基层机构难以达成上级的考核目标。
基本公共卫生服务仍然存在数量和质量的矛盾，国家规定重点人群每年面对面随访四次，并非随访次数越多越好，但是若遇到血压或血糖指标没有达标的患者，增加的随访是算做绩效？还是考虑医生管理不善？其实考核主体是难以判断的，如何设置合理的指标体系，既关注到医务人员合理的绩效增长，又能够确保服务质量，这的确是一个问题。
实例三：在实践中，基层医疗卫生机构为了简化绩效考核带来的麻烦，但又不得不开展绩效考核，因此大多基于“德、能、勤、绩、廉”等基本的空泛的绩效指标，指标缺少量化评估和具体细则，对员工绩效考核的差异性评价有限，同时也不能反映出个人和机构的客观工作成果；基本医疗和公共卫生服务，作为准公共服务，标准化是提升服务质量和效率的重要手段，绩效考核作为运营管理的指挥棒，采用量化指标而不是泛化指标，是基层卫生机构建立标准化流程提高效率和质量的重要手段。
2､ 岗位职责和系数比例不合理
实例一：岗位和责任设置不合理
目前大多数基层医疗卫生机构还是沿袭既往医疗机构的做法，实行的专科制的科室划分，缺少团队工作模式，造成了工作流程的反复，人力资源的浪费，举例来说，辖区居民（重点人群）因为生某种常见病到社区医院就诊，机构的全科（内科）医生给他看病，而这个居民（重点人群）恰好需要在此期间需要进行一次随访，如果全科（内科）医生同时开展公共卫生工作，则可以直接为该居民进行随访；而目前大部分的机构并没有真正开展医防结合，因此就诊和随访一般都会分成两次，至少是分成两个步骤完成。绩效考核同样是记录了两个工作，但这造成了人力资源浪费，最重要的是健康档案不连续，但实际上信息是重复登录两次，给辖区居民带来了不好的服务体验，另外公共卫生人员由于缺乏临床经验，无法更好地进行随访管理。
实例二：岗位交叉系数复杂
基层医疗卫生机构由于发展情况不同，大部分是以公共卫生工作为主，也有一些原来临床业务较强的机构仍然以临床和医技为主，同时由于各家机构管理人员、专业技术人员和工勤人员所占的比重不同，各个工种的工作性质有很大差别，在基层医疗卫生机构最常见的是一人多岗的情况，一人多岗的情况还需要划分员工在不同岗位上的责任比重，因此如果简单地设置岗位系数则会引发考核不公平的抱怨，甚至造成岗位的缺位或越位。例如，某家卫生院的副院长，同时又是业务科室的负责人同时也从事临床的业务，如果简单地规定副院长是拿全院平均业务绩效的1.5倍，从事临床业务是拿实际绩效，而当业务科室的负责人又额外取得本科室平均绩效的20%，那么这家卫生院的副院长的绩效应该如何计算？在现实状况中，这样的例子比比皆是。如何设置岗位系数能让绝大部分员工感受到公平，愿意多承担工作？
3､绩效信息不够充分
绩效信息的充分性关系到绩效考核的真实性和奖惩的公正性，因此绩效信息对绩效管理发挥着至关重要的作用。开展基层卫生绩效考核，考核主体获取考核对象的绩效信息主要有两个途径，一是考核对象提供，二是考核主体搜寻，两种绩效信息获得的渠道和信息集合需要信息化平台的支撑。从效果看，两种途径均未能确保绩效信息的全面性、真实性和及时性，在实践过程中基层卫生信息化平台也未能有力地满足绩效考核的需求，起到相应的支撑作用。
实例一：绩效信息虚报与遗漏
在实践中，如果无人监督和审核，考核对象则会为了美化结果，掩饰不足，虚报信息， 例如有公共卫生人员在进行糖尿病患者随访管理时，为了使管理结果达标，测患者空腹血糖时是在患者服药之后，用违反操作规程的做法，或者隐瞒有害信息并夸大有利信息，使得绩效结果更加有利；而考核主体会因为“理性有限性”（Bounded rationality），“信息不对称”，“对象喜恶性”等三种情况，在搜寻考核信息时，搜寻出更多“熟悉的”，“显性的”，“对喜欢的考核对象的有利的”以及“对厌恶的考核对象不利的”绩效信息，而难以找到“陌生的”，“隐性的”，“对喜欢的考核对象不利的”以及“对厌恶的考核对象有利的”，考核主体的主动搜寻也不能及时获得考核对象真实和全面的绩效信息。在两种绩效信息来源渠道中，考核主体获得考核对象的绩效信息往往是残缺的、失真的、滞后的，所以考核结果难以真实反映考核对象的实际绩效。
实例二：信息化平台的严重滞后
基层卫生信息化管理系统简单、机制滞后、标准不统一等原因，造成区域信息资源不能共享，根本无法及时获取有效的绩效信息，管理流程不规范，因此基层卫生信息化平台不能够完整及时地收集到绩效信息，平台因素成为基层医疗卫生机构无法开展绩效考核的重要的技术障碍。
基层医疗卫生机构的绩效管理（考核）在体制机制层面也存在的问题，目前有些问题仍然无解。但绩效考核不得不做，作为执行者，基层医疗卫生机构机构和个人首先应当关注和解决技术层面的问题，小编上面提到的问题，是不是你们在做绩效考核中正面临的问题呢？欢迎大家留言讨论基层医疗卫生机构技术层面上的问题，看看谁的办法最好！
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