【药师说药】乙肝妈妈意外怀孕，孩子到底留还是不留?

中国是乙肝高发区，而母婴传播是乙肝的一个重要的传播途径，因此乙肝妈妈的妊娠和治疗问题，一直是很多人关注的焦点。今天就由资深药师带大家一起来认识妊娠期乙型肝炎用药风险。

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我国是乙型肝炎（以下简称乙肝）的高发区，人群感染率高达60%，乙肝表面抗原携带者也高达10-15%。乙肝病毒是一种双链DNA病毒，是嗜肝病毒家族中的一员。

而母婴传播是乙肝的一个重要的传播途径，有很多乙肝患者没有做好阻断母婴传播的措施，就导致孩子生下来就感染了乙肝病毒。母婴传播，包括妊娠期（宫内感染）、分娩期和分娩后等不同时间的不同方式的传播。

如果在妊娠期没能做好积极的病毒阻断，那么乙肝病毒就会通过宫内传播或分娩传播的方式，进入婴儿体内，造成婴儿出生后就是乙肝患者或乙肝病毒携带者。

妊娠是一个正常的生理过程，在这个过程中全身多个系统发生了较大的改变，承担着胎儿的新陈代谢及营养物质的供给，同时妊娠本身也加重了肝脏负担。

妊娠与慢性乙肝之间是相互影响，一方面是妊娠可能加重慢性乙型肝炎，妊娠期母体出现免疫耐受，导致肝炎病毒载量升高；母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活，胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成。

另一方面慢性乙型肝炎对妊娠可能产生不利的影响，有文献报道，慢性HBV感染与妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产、胎儿阿普加(Apgar)评分降低相关。

在治疗期间应采取可靠避孕措施。对于妊娠期间CHB患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF（替诺福韦酯）或LdT（替比夫定）抗病毒治疗。

对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠。

如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；

若应用的是恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。

哪些情况需要抗病毒治疗？

妊娠期抗病毒治疗HBV感染应该考虑2个不同的因素：

(1)孕产妇的健康；

(2)预防由于高HBV-DNA载量暴露后带来的围产期传播高风险，治疗适应证适用于急性和慢性HBV感染。

怀孕前已知的CHB患者应根据成人指南进行评估和治疗。

有治疗适应证的孕妇为了自己的健康，妊娠期间的治疗不应被阻止或中断。

如果孕妇在妊娠期间不治疗或产后即中止HBV治疗，有必要进行密切监测，因为会有肝炎暴发的风险，尤其是在产后。

HBV暴发见于高达25%的CHB产后患者，并被认为是发生了免疫重建。HBV暴发更常见于HBeAg阳性和HBeAg血清学转换的女性。暴发可以是无症状的，仅检测到肝酶升高，高达50%的女性有轻微到严重不同程度的疲劳、恶心、食欲不振、黄疸和右上腹疼。

在《2017年加拿大妇产科医师协会临床实践指南：乙型肝炎与妊娠》中提到，母乳喂养不会额外增加HBV感染风险，甚至对未接种疫苗的新生儿也不会增加感染风险。

因此，慢性HBV感染的母亲希望母乳喂养的行为应该受到鼓励。

但在《妊娠期和哺乳期用药》（第7版）中提到，尚没有替诺福韦在人类哺乳期应用的报道。其较低的分子量（药物前体约636）和低血浆（约1%）和血清（约7%）蛋白结合率提示药物可分泌入人类乳汁。这种暴露对母乳喂养婴儿的影响是未知的。因此该书对于服用替诺福韦母乳喂养的建议是禁忌的。

因拉米夫定能够经乳汁分泌，该书对于服用拉米夫定母乳喂养的建议也是禁忌的。

乙肝妈妈如果想要进行母乳喂养，千万记得要先给孩子注射疫苗！

参考文献

1.杨慧霞，段涛译，妊娠期和哺乳期用药(第7版)[M].北京:人民卫生出版社，2009，8:687,1190．

2.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中国肝病杂志（电子版），2015，7：12.

3.刘会敏，相元翠，栗浩，等.《2017年加拿大妇产科医师协会临床实践指南：乙型肝炎与妊娠》摘译[J].临床肝胆病杂志，33:1665-1667.