建设幸福盐湖，打造惠民医院
【摘自2018年7月26日山西日报】家庭医生签约服务是全面深化医改的重要内容，是推进分级诊疗的重要举措。“鼓励家庭医生签约服务”已上升为国家战略。
2018年全省卫生计生工作会议提出,山西省家庭医生签约服务惠及1700余万城乡居民。全省各地结合地域疾病谱、服务能力和居民需求，设计针对不同人群多层次、多类型的个性化签约服务包，满足居民多样化的健康服务需求。
数据是直观的，服务却是有温度的。连日来，山西日报记者走进运城市盐湖区家庭医生签约居民家中，和您一起分享家庭医生签约服务背后的那些事儿。
▲盐湖区西城社区卫生服务中心家庭医生在二轻花园小区健康小屋举办健康教育讲座。
一、家庭医生上门服务暖人心
运城市盐湖区北城办事处康乐社区卫生服务站共有医务人员6人，由全科主治医师王杰带队，组成2个家庭医生签约服务团队。团队长王杰，山西省首批全科骨干医师、中国高血压联盟会员、运城市社区卫生专家评审组成员。“患者的微笑是对医务人员最好的鼓励，居民的健康是我们最大的荣耀，让患病的人活得有尊严是我们的目标。”一年多来,他们对行动不便的签约病人全做到了上门服务。
武莎，家庭签约护士,大学毕业后进入康乐社区卫生服务站工作。她不仅要做好日常的护士工作，还要上门给90多岁的奚文斌老人换尿条。辖区居民奚文斌因患脑血管病、肾病综合征，卧床不起，大小便失禁，两周要更换一次尿条。家庭医生谢秋兰和护士武莎随访得知这一情况后，决定由武莎定时上门为奚大爷更换尿条。奚大爷用的是三腔流置尿条，武莎只在实习时见过，并没有亲自操作过。团队长王杰和盐湖区医疗集团医院取得联系后，上级派来具有丰富经验的海萍护士手把手交会了武莎。刚开始，由于不太熟练，换尿条时尿液时常流得到处都是，炎热的夏天，老年人不敢用空调，尽管擦洗护理很到位，但也除不了难闻的气味。武莎却从没有皱过眉头。有一次，奚大爷家里人回来晚了，接到家属打来的电话，已经下班的武莎二话没说又赶到奚大爷家中。奚大爷的儿女们感激地说：“家庭医生签约服务就是好，社区卫生服务站的医护人员太敬业了，把病人当成自己的亲人。”他们还特地送来锦旗表示感谢：“医德细微周到，视病人如亲人。”
康乐社区卫生服务站辖区面积约1.2平方公里，14条主巷道，10个居民小区，居住着2000户5976口城乡居民。2017年普通居民签约876户2803人，完成43%，重点人群1212人，签约962人，完成79%。
▲西城社区卫生服务中心签约护士入户与患者进行签约服务。
二、康复老人成签约医生宣传员
为进一步做实做细家庭医生签约服务，提高签约居民获得感，运城市盐湖区泓芝驿分院家庭医生签约服务团队进村入户，通过健康指导、慢性病随访、家庭医生签约等行动，逐步实现健康扶贫“双签约”工作全覆盖，并推出了“家庭病床”和“临终关怀”服务。
泓芝驿分院家庭医生服务团队在队长张军收的带领下,首先摸清各类重点人群的底数和基本情况，建立了比较完整的数据库；针对老年人体检率不高、体检项目不全、体检后不管理的问题，队员和村医一起入户通知，对行动不便的老年人入户体检，大大提高了体检率。另外还建立体检后随访管理制度，对体检有阳性体征的及时随访，指导复查和就医，对已诊断患有慢性病的及时纳入慢病管理；针对患有高血压、糖尿病的慢性病病人，定期开展慢性病面对面随访工作。为慢病管理探索出新的有效途径；针对残疾人、贫困家庭的健康需求，团队制定一对一的健康服务计划，落实医药费用减免政策。
张军收和他的团队不放弃任何一个患者。一个炎热的下午，村医霍高辉打来电话说，本村一名50多岁的肺癌患者病重，请求帮助。放下电话，张军收马上和队员赶到患者家中，在征得家属同意后，他联系120急救车将病人送到医院。没想到家属的电话再次打过来，医院下了病危通知，家属们商量后决定放弃治疗，把病人又拉回来了，希望能够给予帮助，尽可能减轻病人的痛苦。面对一个喘憋繁重，还发着烧，随时面临生命危险的病人，家庭医生团队和患者家属沟通后，调整了患者体位，继续吸氧的同时给予物理降温。同时根据专家建议用空心手掌拍背排痰。就这么一下一下，时间一分钟一分钟地过去了，病人的喘憋终于得到缓解。后来，张军收只要有时间就去这名村民家里，治疗的同时还给他做心理疏导。病人身体各项指标越来越好，现在还当起家庭签约医生的义务宣传员。村民都说:“有了家庭签约医生，不仅能看病，还能救命！”
“最初和大家签约时，村民没把这事当回事。”村医王大夫说，“后来团队通过小组活动，在家门口主动为贫困群众提供了服务、解决了问题，大家相信我们，主动参加我们的活动，一段时间后，解决了许多老年人的血压、血糖控制不良的问题。不仅签约工作开展顺利，而且我们在老年人体检、孕产妇、儿童、重性精神疾病患者管理等方面都进行了推进，村民相信我们的工作，签约率达到了98%。”
▲盐湖区北城办事处社区卫生服务中心家庭医生走进北城香河湾小区，开展大型公益健康教育知识讲座暨家庭医生签约服务宣传活动。
三、讲预防、教护理、答健康疑问
运城市盐湖区西城社区以二轻花园小区为试点多次开展健康教育活动，建起了健康小屋，给居民解答中医技术，包括按摩、拔罐、新九针疗法以及治疗范围，并免费为居民测量血压。在健康小屋还张贴着社区居民签约家庭医生后享受的优惠政策以及“家庭医生信息栏”。
“你别小看这个小房子里的这些名单。”家庭签约医生黄晓霞介绍，“去一家就需要上门四五次，大部分都是上班时间，家中无人，我只能利用晚上或者节假日入户。抱着这些资料，一天上下八九层楼，衣服都湿透好几回。”
平时多预防，老了少生病。在健康小屋，每月由专家团队张晓霞主任医师、韩杰主任医师定期为居民举行健康知识讲座。包括脑卒中、糖尿病防治、健康骨骼、中医保健、新九针疗法等内容。每周二、五、日定期由黄晓霞在健康小屋进行家庭医生签约并免费测量血糖、血压。每月专家团队也要出诊一次，病人若有不适，随时出诊。居民丁悟解在小区居住，因患有肺癌，多次住院治疗。在医院有护士护理，可是回到家里护理一直跟不上。黄晓霞入户随访发现这个情况后，就在健康小屋里新增加了护理教学内容，手把手教病人家属一些护理知识。针对一些特殊病人，就上门去教。黄晓霞说：“很多病要靠养，教会病人家属护理知识，病人能得到更好照顾，家庭氛围更加融洽。”
四、子女不在身边生病不再犯愁
运城市盐湖区中城社区中心共组建了8个家庭签约医生团队，每个团队由“全科医生+社区护士+公共卫生医师”3人组成，开启了家庭医生上门面对面服务模式，定期走进小区，开展健康教育、预防保健、常见病诊治、慢病管理等一体化服务。
中城社区工作人员挨家挨户去做家庭医生签约服务，对家里有行动不方便的或儿女不在身边的患者直接把签约点安排在家里，将家庭医生签约的责任义务、服务方式、服务内容等详细告知患者本人及家属。
家住凤凰南路朝阳岗37号的刘福德是张虹医生带队的的家庭医生签约服务对象。张虹在入户为刘大爷和老伴建立健康档案时签订了家庭医生协议。刘大爷因脑梗后遗症，长期卧床，行动不便，刘大爷的子女都不在身边。刘大妈说：“平时吃喝自己照顾还行，就怕老头子生病弄不了。”有一次刘大爷一周都没排出大便，接到刘大妈的电话后，张虹立即带着护士来到刘大爷家中，经过检查，张虹与护士马上为其进行灌肠，排出的粪便臭秽难闻，她却全然不顾，刘大爷哭了，直道谢。她却腼腆地笑着说：“大爷，您这是干什么呀，您不是和我签订了家庭医生协议吗？这些都是我们应该做的呀！”
作为一支社区居民信赖的家庭医生服务团队，其基本医疗卫生服务、家庭医生签约服务、慢病管理服务等各项工作都走在了前列，截至目前，规范签约615人。
家庭签约服务热点问题解答
问：家庭医生具体是干什么的？
答：家庭医生主要承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护和促进为方向，提供长期签约式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
问：签约家庭医生后能得到哪些服务？
答：1、建立居民健康档案。家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。帮助其保管、维护、更新健康档案信息。
2、优先预约就诊。由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。上级医院向家庭医生开放一定数量的号源。
3、慢病长处方。家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。医保基金对长处方按相关规定予以报销。
4、转诊绿色通道。根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。上级医院向签约居民提供转诊便利。
5、重点疾病健康管理。家庭医生每年为原发性高血压患者和糖尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。每年为糖尿病患者提供4次空腹血糖检测。每年为原发性高血压患者、糖尿病患者和诊断明确并在家居住的严重精神障碍患者提供4次随访。为确诊并在家居住的肺结核患者每月随访1次。
6、儿童健康管理。家庭医生为不满6岁的儿童提供健康管理，包括新生儿家庭访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导。
7、孕产妇健康管理。家庭医生为孕产妇提供健康管理，包括建立《母子健康手册》、健康状况评估、第一次产前检查、孕期健康教育和指导、产后访视。
8、老年人健康管理。家庭医生每年为65岁及以上老年人提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导。
9、预防接种。家庭医生为不满6岁儿童预防接种，为重点地区高危人群应急接种，并帮助管理预防接种信息。
10、健康教育。家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。
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