国家药物政策的国际比较及启示
(1.复旦大学公共卫生学院/卫生部卫生技术评估重点实验室/国民健康社会风险预警协同创新中心,上海 200032;2.昆明医科大学公共卫生学院,云南 昆明 650500)20世纪70年代,在全球药品的研发､生产和消费一直不断增长的情况下,许多发展中国家却依然无法保障大多数人的用药需求,药品的不合理使用问题也在全球范围内普遍存在｡与此同时,全球经济环境发生变化,医疗卫生系统面临人口老龄化､疾病模式转变､艾滋病､抗生素耐药性等问题带来的新的挑战｡为应对这些问题,在1975年第28届世界卫生大会上,WHO首次提出国家药物政策(national drug policies,后更名为national medicine polices)和基本药物(essential drugs,后更名为essential medicines)的概念｡WHO希望能制定一个涉及药品研发､生产､流通､使用､监管､教育培训等多方面的国家药物政策(NMP),在这个目标一致的整体框架下协调解决药品领域的诸多问题,并希望通过基本药物的遴选和保障供应满足大多数人的基本用药需求｡在此后的多次世界卫生大会和1985年内罗毕合理用药专家会议上,各成员国都不断催促WHO尽快出台NMP的相关指南,以帮助成员国制定和实施NMP｡1987年,工作小组在日内瓦完成了NMP指南的起草工作,后经WHO执行董事会药物政策特别委员会修改,第一版的《国家药物政策指南》于1988年正式发布｡第一版的指南发布后,截至1999年,66个国家在WHO和基本药物行动计划的帮助下制定和实施了NMP,基本药物的可获得性也大大提高｡即便如此,在非洲和亚洲的一些极度贫穷的区域,超过半数的人依然无法获得基本药物,此外,随着私人部门规模的不断扩大,全球范围内的医疗卫生体制改革以及政府卫生投入的不断减少,WHO意识到1988年版的指南亟待修订和完善｡1995年WHO组织国家药物政策专家委员会对第一版指南进行修订,第二版《如何制定和实施国家药物政策》于2001年正式发布｡根据WHO对165个国家的调查显示,截至2011年,已有133个国家制定了NMP,97个国家制定了NMP实施计划｡2001年版《如何制定和实施国家药物政策》指南所搭建的NMP政策框架包含三大目标和九大关键要素｡三大目标分别为:(1)确保基本药物公平的可获得性与可负担性;(2)保障所有药品的质量､安全和有效性;(3)促进医务工作者和消费者的合理用药｡九大关键要素包括:(1)基本药物的遴选;(2)药品的可负担性;(3)药品筹资;(4)可靠的药品供应体系;(5)药品管理和质量保障;(6)药品的合理使用;(7)药品政策研究和药品研发;(8)人力资源开发;(9)NMP的监测和评价｡在已制定NMP的国家中,多数为发展中国家,也有少部分发达国家在原来较为完善的药品政策体系上进一步制定了NMP｡本文选取2个发展中国家印度和南非,2个发达国家澳大利亚和加拿大,分析这4个国家NMP出台的背景､目标､内容和特点,为我国今后制定和实施NMP提供参考意见｡印度是最早制定NMP的国家之一,制定政策的初衷是为满足民众的用药需求,合理调控药品价格,同时增强本土企业药品的生产能力｡1978年至2006年间,印度先后制定了5个版本的NMP,1978年出台的NMP强调自力更生,增强本国医药企业的生产和研发能力;1986年版的NMP开始增加药品的合理使用和质量保证的内容,但受到1991年之后印度经济自由化改革的影响,基本药物的概念被持续弱化;1996年版NMP的重点仍然是加速发展制药产业;随着印度经济自由化改革的不断深入,政府对药品价格的管控逐步放松,2002年版的NMP为平衡控制药品价格和保持医药产业活力,欲进一步削减政府对药品价格的管控范围和力度,但遭到民众和公共健康相关组织的强烈批评,最终2002年版的NMP因为诉讼问题并未真正得以实施;由于印度政府开始关注国内基本药物不被重视､普通民众药品可及性差的问题,因此2006年的NMP(草案)特别提出要促进医药产业的研发,控制药品的价格,确保药品质量,保障普通民众尤其是穷人对基本药物的可及性,这是印度NMP回归卫生属性,关注民众健康的良好开端｡印度NMP有两点是值得肯定的,一是随着印度医药产业的发展和内外部环境的变化,NMP也随之不断调整其目标和政策重点｡二是大力发展医药产业的政策导向以及专利制度的红利使印度依靠仿制药的生产成为“世界药房”｡但政策的弊端也是显而易见的,印度医药产业飞速发展的同时仍有65%以上的印度民众不能经常性获得基本药物,80%以上的卫生支出需要病人和家庭自付｡NMP没能很好地平衡产业发展与公众健康,使得印度普通民众尤其是穷人成为了最大的受害者｡这也许归咎于印度最初对NMP的定位更像是产业发展政策而非卫生政策,并且NMP的主导部门是化学和肥料部下属的化学和石化部门,缺乏其他利益相关部门的参与｡
南非的医疗卫生系统分为2个阵营,一个是为白人服务的资金充裕､优质高效的系统,另一个是为黑人和其他有色人种服务的资金不足､低质量的系统｡1993年南非已有2个版本的NMP,分别由当时的南非政府和非洲国民大会制定｡1994年以后,卫生部组建了国家药物政策委员会,希望在非国大版本NMP的基础上制定一份真正意义上统一的NMP｡在政府高层的有力支持下,国家药物政策委员借助WHO的帮助又起草了一份NMP,经过与其他政府部门､卫生服务的提供者､专家学者､消费者､医药企业等各利益相关方反复协商,最终版本的NMP于1996年正式发布,同年发布的还有第一版的绿皮书《初级卫生保健标准治疗指南和基本药物目录》｡南非NMP提出要确保基本药物的可及性;保障药品的质量､安全性和有效性;改善药品的合理使用;降低药费与增强成本效果;加强药学等医务人员的教育和培训;发展本国医药产业｡南非NMP的制定与实施有许多可圈可点之处｡其一,NMP强调公平性,保证不同种族都能公平地从政策中获益｡其二,NMP的制定充分听取了各方意见,较好地协调了各方利益｡其三,全面而明确的法律法规,为确保NMP的落实起到了至关重要的作用,其中,Medicines and Related Substances Amendment Act(Act 90 of 1997),即《药品及相关替代品修正法案》为药品价格调控政策和非专利药替代政策的顺利实施奠定了重要基础｡
澳大利亚是为数不多的制定NMP的几个发达国家之一,也是WHO一直推崇的典范｡澳大利亚的NMP最早可以追溯到1948年推行的药品福利计划(PBS),其宗旨是为全体澳大利亚居民提供及时､可靠､能负担得起的必需药物｡1986年第39届世界卫生大会呼吁各国实施NMP,澳大利亚政府积极响应并于1988年发布了《澳大利亚人人享有卫生保健》文件,详细阐述了建立国家药物政策的必要性｡1989年政府批准建立的消费者健康论坛开始关注药品政策的整合与科学使用药品的问题,论坛内一份名为“迈向国家药物政策”的文件广泛流传｡1991年澳大利亚药物咨询委员会(APAC)和医药卫生与合理用药委员会(PHARM)成立,旨在推动各利益相关方积极参与到NMP的制定与实施过程中｡1992年PHARM通过了一份关于改善药品使用的文件,这也是NMP的雏形,之后各利益相关方就此文件的内容开展了反复的协商和讨论｡2000年澳大利亚政府正式批准通过了NMP,NMP的目标包括增强药品的可获得性,保障药品的安全性､有效性和质量,促进药品的合理使用,保持医药产业的活力,在改善居民的健康状况同时获得良好的经济效益｡作为一个药品政策较为完善､医疗保障水平较高的发达国家,澳大利亚在原有药品政策的基础上制定并实施NMP,除了积极响应WHO的号召,恰当的政治机遇是推动澳大利亚制定和实施NMP不可或缺的重要因素｡此外,澳大利亚不断强调各利益相关方在NMP制定､实施和评价的各个环节要广泛参与和通力合作,并在各方达成共识的基础上追求健康与经济发展的双赢,这一点值得很多国家学习｡
加拿大虽为全民医保国家,但却没有全国统一的药品计划(报销目录),而是由各省和地区分别实施,且政府的公立药品计划只报销住院的药品费用,药店购买的药品想要报销只能通过购买私人保险,这导致了不公平,容易产生灾难性药品费用｡此外,加拿大药品虽然对专利药实行严格的价格监管,但通用名药的价格通过市场调节,企业为竞争通用名药的市场给予药师回扣,从而抬高了通用名药的价格,加之昂贵的生物技术药物不断进入市场,药品计划的可持续性面临严峻的挑战｡在21世纪初加拿大卫生体系改革基础上,历经4年的各级政府领导人的多次会晤和民意调查之后,2004年,加拿大各级政府最高领导人共同签署并发表了改善卫生系统的10年计划,其中针对药品领域提出了加拿大国家药物战略(National Pharmaceutical Strategy,NPS),并要求各级卫生部部长共同组建工作小组,负责制定和实施NPS｡NPS提出了四大目标､九大关键要素以及五大政策优先领域｡四大目标包括:药品的公平可及性,药品的质量､安全性和有效性,药品的合理使用以及系统的可持续性｡九大关键要素分别是:制定灾难性药品保险计划;制定统一的国家药物处方集;改善药品评审,加速突破性创新药的评审;加强药品在真实世界安全性和有效性的评价;制定经济的药品和疫苗采购方案;加强医务工作者合理用药的培训和监管;推广电子健康档案的使用;鼓励非专利药的发展,加速实现非专利药的国际同等价格;加强对药品成本效益的评价和药品计划实践典范的分析｡五大政策优先领域分别为:灾难性药品保险计划､统一的国家药物目录､昂贵的罕见病药物､真实世界药品的安全性和有效性以及药品定价和采购策略｡加拿大NPS提出的几项重要政策中,灾难性药品保险计划(CDC)的实施效果并不理想,13个省和地区中有3个仍未建立CDC,已建立CDC的地区保障水平也不尽相同,不公平性依旧未能得到很好的改善｡但值得肯定的是,统一药品评审制度(CDR)得到了很好的推广和认可,不仅增强了各省和地区间公立药品计划的一致性,由于评审内容包含药品的临床效果和经济性,筛选出的药品也为各省药品计划节约了成本｡此外,药品安全性和有效性网络(DSEN)的建立,促进了药品上市后安全性､有效性和经济性的研究,与CDR一起帮助决策机构建立循证决策机制,筛选具有成本效果的药品,合理调控药品价格,维持药品计划的可持续性｡而集团采购策略也使得通用名药品的价格有了显著下降｡
WHO为世界各国制定NMP提供了一个标准的范本和指导意见,从对以上四国NMP的分析来看,各国NMP大多基于WHO的框架,目标一致性程度较高｡但由于各国环境不同,面临的问题各异,相似的政策目标实则内涵各异,目标的达成也依赖于不同的具体政策｡四国国家药物政策综合比较见表1｡
对于可及性的目标,作为发展中国家的印度和南非,可及性针对的是基本药物,目的是保障基本药物的可获得性与可负担性,因此两国均通过制定与基本药物相关的目录遴选､生产､供应､定价等一系列配套政策提高基本药物的可及性｡而发达国家并未引入基本药物的概念,澳大利亚有着完善的药品福利计划(PBS),PBS目录内的药品都有较好的安全性､有效性和经济性,其可及性目标针对的是PBS药品的可负担性;加拿大是实行全民免费医疗保险制度的国家,但由于各类公立药品计划只覆盖住院病人的药品支出,医院以外的药品支出常常会成为未购买私人健康保险人群的灾难性支出,因此,NPS特别提出要解决灾难性药品可及性的问题,此外,可及性内容还包括专利药的可负担性以及罕见病药品的可获得性与可负担性｡对于质量､安全性和有效性的目标,南非和印度更多地将目光聚焦于药品生产和流通领域,通过实施药品生产质量规范(GMP)等规范确保药品的质量｡而澳大利亚和加拿大在药品上市前的审批､生产和流通领域都有着严格的标准和规范,因而NMP更为关注药品上市后的监测,尤其是上市后药品在真实世界使用的安全性和有效性｡在药品的合理使用方面,各国都明确提出要加强对医生和药师在合理用药方面的培训,但发展中国家更偏重通过鼓励基本药物的使用来增强药品的合理使用,而发达国家则更为关注患者甚至媒体在合理用药方面的重要作用,如向患者传递合理用药的信息,鼓励患者主动上报药品的不良反应等等｡在促进医药产业的发展方面,印度､南非和澳大利亚都提出要发展本国的医药产业｡印度为打造一个出色的跻身世界的民族医药品牌,一直以来都十分注重医药产业的发展｡南非本土的制药产业比较落后,药品供应严重不足,为保障基本药物的供应,提出医药产业发展的目标｡澳大利亚制药工业发达,提出发展医药产业的目标是为了给医药产业更多的政策福利,从而增强本土企业在国际上的竞争力｡
国家基本药物制度出台以前,我国的药物政策只是散见于各项政策中,尚未形成统一的系统性的国家药物政策｡归纳起来,大致可以分为围绕各阶段卫生总方针的药物政策框架;以《中华人民共和国药品管理法》为核心的药品监管法律体系;针对药品研发､生产､流通､使用､价格､监管等环节制定的具体政策｡现行的国家基本药物制度只着眼于520种基本药物(2012版),其涵盖的药品数量和政策目标的高度远不及NMP,并且也未建立药品领域利益相关方的协调机制｡我国药品领域涉及的管理主体和利益相关方众多,若没有一个共同的明确的目标和良好的利益协商机制,仅靠“部门化”和“碎片化”的药品政策,很难系统解决我国药品研发创新能力不足､药品质量不过关､药品流通领域混乱､药品使用不合理､药品定价不合理､药品监管不到位等诸多问题｡本文通过对WHO和以上4国NMP的分析,试图对我国今后制定和完善NMP提供几点参考意见｡
从国际经验来看,各国的NMP基本都包含药品的可及性､质量､安全性和有效性､合理使用､医药产业发展的目标｡从我国的实际情况来看,深化医药卫生体制改革以来,药品供应保障机制逐步健全,药品费用过快增长的势头有所控制,基本药物制度的实施在一定程度上改善了基本药物的可及性｡但同时,专利药､抗肿瘤药､罕见病药等非基本药物的可获得性和可负担性依然较差;近年来,假药､劣药､抗生素和激素滥用普遍,药品质量与合理使用的问题受到广泛关注;我国目前医药企业多,但本土企业大多规模较小,仿制水平不高,整体创新能力不足;在中药现代化与国际化的浪潮中,如何处理好中药的传承与创新,探索适宜的中药现代化发展模式,这些都是我国NMP应重点关注的内容｡因此,笔者认为我国NMP的总体目标应包含以下5个方面:(1)增强药品的可及性;(2)提升药品质量;(3)改善药品的合理使用;(4)促进医药产业的可持续发展;(5)推进中药发展现代化｡
印度NMP长期以来健康目标缺失,导致印度医药产业飞速发展的同时本国民众的基本用药都无法保证｡相比之下,澳大利亚NMP则明确提出健康经济两手抓,既改善了全体澳大利亚居民的健康状况,又获得了良好的经济效益｡NMP的首要目标是确保人民群众能以可负担得起的价格获得高质量的药品,而药品的可及性和质量的保证需要健康而强有力的医药产业来支撑｡我国NMP应借鉴澳大利亚的成功经验,平衡维护公众健康与促进产业发展的目标,实现双赢｡
南非､澳大利亚和加拿大在NMP的制定过程中都有利益相关方的参与,澳大利亚更是强调各方要在NMP制定与实施的各个环节通力合作｡相比之下,印度制定2002年的NMP时仅仅由石油化工部和医药企业协商制定,最终遭到卫生部门等其他社会各界的强烈反对｡因此,我国今后在制定NMP时也应充分听取各方意见,使制定的NMP能真正成为大众普遍认可的､协调各方利益的纲领性文件｡此外,公众为信息最不畅通的一方,政府应有意识地引导其参与相关决策的制定､药品的上市后监测､不良反应报告,增强公众合理用药和费用控制的意识｡
加拿大NPS曾提出关注昂贵的罕见病治疗药物(EDRDs),明确EDRDs的定义,关注EDRDs的筹资､定价､管理等方面的内容,中国约有2000万罕见病患者,用药基本依赖于昂贵的进口药,但也受制于国内缓慢的进口药审批制度,而更多的罕见病患者面临无药可用的局面｡治疗罕见病的孤儿药由于市场小､研发成本高且收回成本的不确定性,导致制药企业不愿涉足,而孤儿药高昂的价格又让医保基金不敢轻易纳入报销｡虽然我国目前最为关注的是满足大多数人用药需求的基本药物,但NMP应着眼于长远,从政策层面关注罕见病药品的可及性和可负担性,如发挥政府的调控作用,鼓励医药企业研发孤儿药,同时积极开展国际交流与合作,探索适合我国国情的罕见病药品的医保报销方式｡
纵观各国NMP,不管是发达国家还是发展中国家,都无一例外地通过控制药品价格提高药品的可负担性,自2015年6月1日起,我国取消了绝大部分药品的政府定价,但是加拿大在2006年之前将通用名药品的价格完全放任市场导致通用名药品价格过高的教训提醒我们,药品价格不能完全放任市场,取消政府直接定价的同时应该进一步完善药品的招标采购机制,并充分发挥医保的控费作用,强化医药费用和价格行为监管,促进科学合理的市场价格机制的形成｡
虽然我国药品上市前的审评审批制度逐步完善,但对于药品上市后的安全性､有效性､不良反应的监测和评价仍显薄弱｡就不良反应的监测而言,监测及上报的途径较单一,报告质量不高,公众和企业的参与度低｡对于药品安全性､有效性的监测和评价应该是持续的､动态的,我国NMP应汲取澳大利亚､加拿大等发达国家经验,重视药品上市后的监测和评价,进一步健全药品不良反应监测信息系统,探索多种药品不良反应监测报告方式,调动企业报告药品不良反应的积极性,鼓励并引导公众参与药品不良反应监测报告;积极开展药品上市后安全性和有效性评价研究,收集药品在真实世界使用的安全性和有效性数据｡版权声明：本文来源于《中国卫生资源》 , 2017 , 20 (3)。
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