深化医改纪事|从探索“基本医保”到追求“全民健康”

近日，省医疗保险事业管理局副局长陈利群正在研究分析今年上半年我省城乡居民医保的相关数据。

5873.7万城乡居民参加医疗保险，参保率达95%以上；1月至6月，2826万人次门诊或住院看病，享受医疗保障达185亿余元……这些数据的取得，在一直与医疗卫生打交道的陈利群看来，颇为不易。

1989年，陈利群大学毕业后，被分配到承德县一家乡镇卫生院工作。在与农村患者接触的那段日子里，他切身体会到了农民看病的艰难。

“那时很多群众有了病看不起，‘小病拖、大病扛’现象非常普遍。”陈利群说，当时社会上流传着“救护车一响，一年猪白养”“住一次院，一年白干”的顺口溜。

改革，就是要从老百姓反映强烈的问题入手。2003年，我省在曲周、迁安、枣强开展了新型农村合作医疗制度试点。

“当时，农民一年只要交10元钱，看病费用就能按比例报销。”时任承德县卫生局局长的陈利群介绍，那时新农合工作由卫生部门负责，所以他对这项政策格外关注，“我们县也积极争取，2005年被确定为省里第三批试点县。”

2007年，陈利群调至省卫生厅，从事新农合相关工作。“当时，建立完善新农合制度，连续三年被省委、省政府列入十项民心工程。”陈利群说，新农合政策涉及老百姓的切身利益，每项政策的出台，他们都要经过多次调研、研讨。“我们每月、每季度、每年都要制作新农合数据报表，每个报表下来，数据量就达上万个。有一次，省里临时决定第二天要研讨一项新农合新政策，为了提供准确参考，我们晚上挨个给各市打电话核实数据，一直忙到深夜。”

2008年，新农合制度在我省全面推行，4668万农民参加新农合，参合率为86.29%。“有了医保做保障，老百姓得了病不再‘等拖扛’。”陈利群说，仅2008年一年，全省就有1700多万人次得到合作医疗补偿，补偿资金达到了37亿元。

医疗保障，不能漏掉一个人。2008年，我省又全面启动城镇居民医保，填补了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗实施后出现的“空白地带”。

2016年11月，陈利群的工作有了新变化。他和从事新农合工作的同事一起被整合到省医保局。

“随着改革的深入，两种医保制度城乡分割的弊端逐步显现。为取消城乡居民医保差别，2016年，我省将新农合与城镇居民医保合并，建立了统一的城乡居民基本医保制度，农民与城镇居民享受同样的医保待遇。”陈利群笑着说，他的调离也佐证着，我省覆盖城乡居民的医疗保障体系初步形成。

“蛋糕”大了，保障更强。陈利群介绍，参保城乡居民可报销药品从1346种左右扩大到2623种，也增加了一批定点医院和定点药店。

此外，我省在推进城乡居民医保的过程中，还针对“一场大病，一家返贫”现象，全面实施了大病保险制度，不断建立完善提高对重大疾病的医疗保障水平。目前，大病保险已全面普及。

从2016年起，我省每年投入财政资金20亿元，对全省农村建档立卡贫困人口实行了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重医疗保障救助，有效解决了患大病群众医疗费用过高、负担过重的难题。

7月26日10时许，馆陶县北郭庄村村民师妍来到县医院结算窗口前，给1岁多的孩子办出院手续。10天前，她的孩子被开水烫伤，到皮肤科住院治疗。

药费816元、手术费500元……看着出院结账明细清单，师妍告诉记者：“平均一天的药费还不到100块钱。”

“你们要问我变化是咋来的，这得益于取消药品加成政策的实施。”馆陶县医院院长王磊介绍说，2012年以前，馆陶县医院和全省其他公立医院一样，一直采用“以药补医”政策。

“政府为弥补对公立医院投入不足等问题，从上世纪80年代开始，允许公立医院在药品进价基础上加价销售。”王磊说，“以药补医”政策在当时确实发挥了积极作用，但后来逐步演化成一种逐利机制，多开药、开贵药的“大处方”加重了群众看病的负担。

2010年底，王磊从馆陶县卫生局调到县医院任院长。“当时，医院的药占比达到55%。也就是说，老百姓住院，药费占了一大半。”王磊回忆说，从那时起，他就想改变这种不正常的现象。

没想到，机会很快就来了。2012年，馆陶县医院被列为我省县级公立医院综合改革试点医院。“尽管我们之前在降低药占比方面已经采取了一些措施，但当医院真被确定为试点时，还是有相当一部分医护人员有畏难情绪。”王磊说。

开弓没有回头箭。围绕取消药品加成这个核心，王磊在医院开展了一场大讨论——“如果靠药品能看好病，要医生干什么，要医院干什么？”在此基础上，他们每周至少召开一次治疗效果分享会，由各科室提供实际病例，就用药多少的治疗效果进行对比分享。

2013年7月1日，馆陶县医院取消所有药品加成，正式拉开了医院综合改革的帷幕。

“取消药品加成涉及各方利益的重新调整，事关医疗、医保、医药‘三医联动’改革，是最难啃的一块硬骨头。”王磊坦言，每次医院召开医改会议，都能听到各种抱怨。而且，一些骨干医生担心收入受影响，辞职“另攀高枝”。

既要控费，更需发展。如何保证改革后医护人员的待遇不下降，成了摆在医院面前的一道难题。

“仅取消药品加成，医院一年就损失几百万。”王磊说，在确保老百姓基本医疗费用总体不增加的前提下，他们按照医改方案，实施了补偿机制改革、医疗服务价格改革、分配制度改革、支付制度改革等一系列配套改革，保护和提高医护人员工作的积极性和主动性。

从2013年起，我省在总结馆陶县医院等11个县级医院改革试点经验的基础上，逐步推行县级公立医院综合改革。

老百姓满意是衡量改革成效的唯一标准。王磊告诉记者，实行综合改革以来，馆陶县医院门诊病人平均医药费用、住院病人人均费用增幅、药占比等大幅下降，公立医院公益性日趋明显。

由县级到市级、省级，以取消药品加成为突破口的公立医院综合改革，在全省逐渐形成共识。

2017年8月26日零时，石家庄、承德、秦皇岛、廊坊和保定5个设区市所有城市公立医院，同时启动药品零差率销售，全部取消药品加成（中药饮片除外）。至此，我省公立医院综合改革实现全覆盖。

“取消药品加成后，我省公立医院药品价格平均降低12.7%，大型医用设备检查和检验类项目价格平均降低10%。”省医改办主任李殿军介绍，2017年，城市公立医院药占比为38.72%，与2016年相比下降了5.4个百分点。

站在卫生院门诊大厅，看着进出的病人和忙碌的医生，巨鹿县张王疃乡卫生院院长乔丽平感慨万千：以前，乡镇卫生院破破烂烂，也没有几件像样的医疗设备。别说病人来看病了，就是医生也没人愿意留下来，技术水平高一点的几乎都另谋出路了。

乔丽平介绍，改革开放初期，由于医疗资金、资源涌向大城市和大医院，城乡医疗卫生资源配置不均衡、不合理的问题日益突出。很多像他们这样的基层医疗卫生机构渐渐失去了吸引力，而三甲医院却人满为患，这也进一步加剧了老百姓看病难、看病贵问题。

没有改革，就不可能有群众家门口看病的便捷。

“2009年深化医药卫生体制改革启动后，我们县将更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。”巨鹿县卫生计生局副局长张敬旗介绍，他们先后投入2300万元用于乡镇卫生院建设，并为其配备了价值2800万元的医疗设备。

硬件建设上去了，“软件”不能“软”。巨鹿县通过开展双万名医师支援农村卫生工程，制定城市医生晋升职称前到农村医疗卫生机构服务制度，组织城乡医疗机构建立对口支援和协作关系等措施，全力提升基层服务能力。

县级医院是新一轮医改的主战场，也是推进分级诊疗、构建就医新格局的重要一环。2016年，巨鹿县在全省率先推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，探索建设了县域医共体。

“县域医共体以县医院为核心，打破区域壁垒，联合所有乡镇卫生院，实行设备、人才、管理、资源、政策共享。”张敬旗介绍，群众不用来县医院，就能享受到专家服务，这也进一步激发了基层医疗机构的活力。

“从往外走到培养人才留下来，再到大医院专家沉下来，我们卫生院的好医生越来越多。”乔丽平指着门诊大厅墙上的出诊医生安排表说，这里面既有他们自己的医生，也有县医院的专家。

改革到底给乡镇卫生院带来了哪些变化？乔丽平提供的一组数据很能说明问题：与两年前相比，她所在的乡卫生院床位使用率从不到10%提高到98%，业务量提高了112%。

“推进优质资源下沉，实行分级诊疗制度，是我省新一轮医改的基本路径。”省卫生计生委主任梁占凯介绍，我省在深化医药卫生体制改革启动伊始，就将加强基层医疗卫生服务体系建设列为五项改革重点工作之一，全面部署，强力推进。目前，全省每个县（市）都建有一所二级甲等县级医院，每个乡镇都建有一所政府办卫生院，每个村都建有一所标准化卫生室。

为让群众在家门口看上京津专家，我省还借力京津冀协同发展，积极推进与京津医疗合作。

梁占凯介绍，从2014年至今，我省已有300余家二级以上医疗机构与京津大医院建立了联系，合作项目达400余个；京津冀互认临床检验项目达33项，医疗机构达296家。医用耗材联合采购实行分类分批采购，首批共选定了六大类医用耗材涉及179家企业的32202条产品。

随着一系列改革政策措施的出台和实施，在家门口看病正成为越来越多群众的新选择。当前，我省90%的患者首诊选择在当地医院，“小病不出乡，大病不出县”的就医新格局基本实现。