来源：解放日报、上观新闻、中国医疗保险
北京人期盼的秋天到了。这是京城一年中最好的时候，人们的心情似乎也跟着清朗起来。但是，25岁的北京女孩苗苗却心神不宁。季节转换意味着流感病毒盛行，一次小小的感冒就可能导致她的痼疾——多发性硬化症发作。
多发性硬化症是一种中枢神经系统免疫疾病，表现为神经纤维髓鞘脱失。通俗地讲，就是包裹在神经纤维外的一层膜不见了，好像电线外的绝缘塑料脱落了。这种疾病可能导致患者视力模糊、肢体运动障碍、膀胱或直肠功能障碍等，严重的甚至可能导致失明、瘫痪，因此也被称为“死不了的癌症”。
多发性硬化症每发作一次，症状就可能增添一重。目前，在国内市场上，能够降低这种疾病发作频率的药物只有一款：德国医药公司拜耳生产的重组人干扰素β-1b，也叫倍泰龙。它是一种需要终身使用的药物，每年药费约为10万元。这是苗苗和全国成百上千多发性硬化症病友难以承受的开支。
有一个好消息：药进医保了。去年7月，倍泰龙进入国家医保药品目录，并陆续在各省市落地。在北京，自去年9月起，这种药的报销比例达80%，也就是说，患者个人每年仅负担约2万元。
还有一个坏消息：倍泰龙进入医保整整一年，但在北京各大医院依然难觅踪迹，因此苗苗等患者依然要去药店自费购买，一年开销依然是10万元。
7月的一个傍晚，苗苗含泪坐在电脑前，向北京市人社局局长信箱发出一封信：“尊敬的局长，我想请求您的帮助。我是一名多发性硬化症患者，我遇到了一些麻烦……”
遇到麻烦的不仅是北京患者。在内蒙古、甘肃、陕西、江苏等地，病友们同样发现，倍泰龙在医院遍寻不着。
药物进得了医保，为何进不了医院？一款药的“怪现状”，绘出了医保、医院、医生、患者之间纠结、错综的关系网。
“药在眼前，但就是用不上”
9月3日，星期一。苗苗请了半天假，一早赶去安定门附近的全新大药房购买这个月使用的倍泰龙。圆面庞，平刘海，脸上始终带着轻松的微笑，在疾病没有发作的时候，她完全像一个健康阳光的青年。
几年前，还在上大学时，她被诊断出患有多发性硬化症。“有一天，妈妈下班回来敲门，我想去开门，可是发现没法支配自己的腿了。”她说，从那一天开始，她成了病人。最初的治疗手段是大量注射激素，急症消退后，隔天一次注射倍泰龙成为她生活的一部分。
与疾病相伴这几年，她对看病买药轻车熟路。这天，她拉着一个蓝白相间的药箱，一路穿梭在行人和车流里。药箱里装了六七个冰袋，因为倍泰龙是一种需要低温保存的药剂。
在药店里，她把早晨医生刚刚开的处方交给售货员，这是一个月的药量——15支，每支590元。总共8850元，这个数字她记得很清楚，不用临时做乘法。
“能用支付宝‘花呗’吗？”她问售货员，因为她想尽量使用贷款，节约现金。8850元是一笔大数目，超过她的月收入。
“不行，只能现金或者刷卡。”售货员回答。
“那就用工行卡吧。”她说，她还没有信用卡。
8850元从账户上划走了，每一分钱都需要自费，而这只是一个月的药费。“这可能是我最后一次来买药了，没钱就要停药了。”
而这一天，距离倍泰龙纳入北京市医保已经过去一年又两天。
一位名叫宁波的北京患者说：“一年前，听到倍泰龙进医保的消息，有得救、重生的感觉。”她已患病7年，近年来在香港买药。她记得最后一次去时，对那里的医生说：“我们内地的政策下来了，以后就不用再来买药了。”她还曾发愁之前买的药多出来怎么办。
可是，一个月、两个月、三个月……他们跑遍北京各大医院寻找倍泰龙：协和医院没有，北京大学第一医院没有，301医院没有，中日友好医院没有，宣武医院没有……明明进了医保，可就是在医院里找不到。
不少患者被迫停药。在北京一家企业工作的女孩小伍说：“刚刚患病时觉得很简单，如果检查出新病灶就去注射倍泰龙，但后来发现不现实。”她去年刚刚参加工作，和乡下父母年收入加在一起，不过10万元左右，实在无力支付这笔药费。
她说：“每年都会做一次核磁检查，发现片子里是花白的，白色就是病灶，而且每年都在增加。我只是感觉记性变差了，脑子变慢了，倒没有大的病症。脑子慢就慢吧，反正我也不求上进。”她像是在说笑，又像是在自我安慰。她说，如果发作了，就去山西农村老家休养，那里安静、空气好。
南京患者珊珊在当地医院买不到药，转用中药加针灸替代治疗。她说：“效果肯定不如倍泰龙好，但也只能这样。”
宁波说：“药在眼前，但就是用不上。我知道，我这次要是发作了，肯定得瘫痪。从去年9月到现在，这一年间，你知道有多少人从直立到坐轮椅？！”
“药占比就像一堵墙，把病人和药隔开了”
病人急，医生也急。许贤豪大夫就是其中一位。他已81岁高龄，白发苍苍，仍然在北京医院神经内科坐诊。他说话慢条斯理，虽然笑称自己“普通话非常标准”，但夹带的上海乡音却时不时溜出来。生于1937年，他幽默地自称“抗战老人”，是否参加过抗战有待考证，但是他大半辈子战斗在医疗一线却毫无疑问。
各大医院为什么没有倍泰龙？他说，答案很简单，就三个字：药占比。
药占比，对于普通人来说是一个陌生词语。解释之前，他讲了一个发生在自己身上的故事。前几天，他照例去病房查房。病房主任私下问他：“这个月扣钱了您知道吗？”
“我不知道啊，钱是我爱人管的。为什么扣钱？”许贤豪不明就里。
“因为药占比超标等原因，医院每个人都扣了几百元。”病房主任告诉他。
回家以后，许贤豪细细一想病房主任这番话，才明白其中深意：“我上个月刚刚给病人开了昂贵的倍泰龙，这可能是医院药占比超标的因素之一。”
所谓药占比，简单说来就是医院卖药的钱占整个收入的百分比。国家将降低药占比作为医改的一项重要任务。2015年国务院印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。去年发布的北京市《医药分开综合改革实施方案》也同样提出30%的目标。
药占比指标是对医疗机构长期以来“以药养医”的纠偏。过去，医院采购药品后，可以加价出售给患者。医院和医生为了多挣钱，往往倾向于多开药，尤其是利润高的辅助用药，因此形成“以药养医”的局面。中国一度是全球药占比最高的国家。
降低药占比既减轻了患者药费负担，也节约了有限的医保经费。一位医保系统人士说：“在合理的诊疗行为中，药占比本身并不重要，但由于药品耗费太大，所以强化药占比也是一种必要的管理措施。”
然而，一刀切的药占比势必造成“误伤”。不同的疾病类型，药占比本来就有很大差别。苗苗等所患的多发性硬化症就是一例，这种疾病只需要半年做一次核磁检查，此外就是终身服药，药占比接近100%。
一旦药占比超标，医院将被管理部门罚款。许贤豪说：“院长说了，‘这钱我从哪里弄？只能从每个医生身上扣’。所以，以后再有病人来，我也不能给他们开倍泰龙了。”
很多医生深有同感。北京一家三甲医院的神经内科大夫王越说：“用药占比限制医院乱开药，我想出发点没错，但是30%的数据是怎么来的？在不同的疾病人群里是怎么来的？在不同级别的医院里是怎么来的？现在成了统一的硬指标。超过了就要受罚。”
结果顺理成章：倍泰龙这类药，医院不愿进，医生不愿开。医药界这么形容——“没进医保，用不起；进了医保，用不上。”宁波说：“药占比就像一堵墙，把病人和药隔开了。”
除了药占比，会不会还有其他原因？苗苗想弄明白。9月3日，在上药房买药之前，她特意去了趟北京某三甲医院的药剂科。一位药剂师说：倍泰龙这个药名听着耳生，可能没有。一查电脑，果然没有。这位药剂师解释道：“医院进什么药由药事委员会决定，药剂科并不清楚原因。很可能是厂家产能不足。”
苗苗不认同这种猜测。如果是厂家断货，为何单单医院没有，药房却有？拜耳客服答复本报记者：“倍泰龙供货正常，没有听说断货的情况。”一位销售代表说：“企业供货是没有困难的，但进入医院却是困难的。”
是不是倍泰龙用量少，医院进货成本太高呢？王越大夫认为这种假设也不成立，他说：“医院进倍泰龙，储运、人工都不会增加很多费用。关键还是药占比。”
“这不是国家的本意，而是各部门的协调能力问题”
通过曲折的途径，也有患者在医院买到了倍泰龙。内蒙古人赵磊今年29岁，患多发性硬化症8年多。上个月，他在当地一家医院住院15天，这期间，医院为他开了倍泰龙。不同寻常之处在于，名义上是“住院”，可他一天也没在病房里住过。只是每隔一天跑一趟医院，注射一次倍泰龙。
当着护士的面，他取出蓝色针剂，拔下针帽，垂直进针，缓缓将药液推进自己的手臂。他说：“医院注射费是7元，为了省钱，我自己打。”皮下注射倍泰龙，类似于糖尿病患者日常注射胰岛素，操作简单，经过指导，自己就能完成。
花了15分钟，在医院打完针，一天的“住院”就结束了。他说：“我的病床从来没有睡过，借给同病房里陪床家属用了。”
赵磊能用上倍泰龙的奥秘恰恰在于“住院”。首先，按当地医保规定，倍泰龙只能住院报销，门诊不行。其次，住院降低了药占比：出院时医生给他多开了4支药，他拿到的账单是12800元，其中倍泰龙7080元，其余是护理费、床位费等。
算一算，药占比仅55%，比单纯买药的100%降低近一半。病人用上了可以报销的医保药品，医院拉低了药占比，看似皆大欢喜。可再一想，白白多花的几千元住院费谁出？答案是医保。
一位业内人士说，在医疗总费用基本稳定、不可能大幅增加的前提下，医保、医院、医生、患者就像4个人在搓麻将，每一方都想赢。“然而人人都知道，搓麻将不可能4方都赢。”
想赢就得会算。“你知道很多医生每天下午干什么吗？算药占比。”一位医疗行业的从业者告诉记者。药占比（药品费/治疗总费用）是一道算术题，降低数值的方法无非两种：减小分子、增大分母。
住院可以增大分母（治疗总费用），就像赵磊所经历的那样。还有一种办法是给病人多做检查。王越说：“像多发性硬化症这种病，一年药费10万元，如果要达到30%的药占比，就需要有20多万元的检查费。”因此有人说，现在已经从“以药养医”变成了“以检养医”。
减小分子（减小用药量，使用廉价替代药）是一种更直接的方法，这也是医保部门设立药占比指标的初衷。但现实效果是，医院干脆不进高价医保药品。不少患者有这样的经历：医生看完病后，开出药方，指引去某某药店买。院外拿药就得自费，对于多发性硬化症患者来说，这意味着每年10万元药费或者断药。
不过，医生和学者普遍认为，总的态势是好的。许贤豪说：“倍泰龙进医保，是在原有基础上进了一大步，我们在慢慢与其他国家接轨。”
王越也说：“我们要看到一年年的进步。政策已经非常好了，但是在落实的时候却让患者碰钉子，我觉得这不是国家的本意，而是各部门的协调能力问题。政府管理机关、医院管理机关、医保管理机关，几者之间没有形成联动，没有达成一致。”他打了个比方：“就好比所有的零件都特别好，但组装成自行车却骑不动。”
为了让“自行车”动起来，部分省市想出了变通方法。例如，今年2月天津宣布：对国家谈判药品实行单独管理，单独监测药占比。这意味着包括倍泰龙在内的39种国家谈判药品不影响医院药占比，进入医院的可能性大大增加。
“医药分开。”中国社科院经济研究所副所长、研究员朱恒鹏给出了另一种解决方案，“只要有医生处方和医保认定，病人在药店买药，医保支付就是了。为什么要局限于医院考虑问题呢？”
在改变发生之前，生活还要继续。苗苗听说，在北京另一家医院，有病友通过住院开到了倍泰龙。她决定去试试运气。
9月13日，她带上生病以来积累的所有病历和核磁片子，结结实实塞满一个棉被包装箱。
这是她跑过的第几家医院了？第六家？第八家？她也记不清。
大夫很耐心，用半小时看完她的片子。但是，他帮不了苗苗。他说，医院确实收治了一位患者，但是，供一个人用倍泰龙已是极限。“说实话，我真想把你加进来，可是现在各种关系还没理顺。”他让苗苗再等等，有了消息一定通知。
苗苗拎着十几斤重的棉被包装箱，默默走出诊室。说不出是不是失望——她原本就知道结果会是这样。
忽然，手机响了。苗苗接通电话，听筒里传来一个陌生的女声：“我是北京市人社局，您给局长信箱的来信已经收到。我们协调了市医管局和卫计委，要求宣武医院和天坛医院持续、稳定供应倍泰龙。建议您到这两家医院就诊……”
“嗯，嗯……”苗苗答应着。她抱紧箱子，加快脚步，一刻也不想耽搁，向着新的希望奔去。
（文中王越及患者姓名为化名）
延伸阅读：
控制药占比是一种手段，其初衷是促进医疗机构合理用药，提高卫生资源的使用效率。自从2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）中明确提出到2017年底之前药占比要下降到30%，各省市的公立医院都开始将其作为一个重要的考核指标。
药占比政策发展和实施效果
1994年，上海为了降低药品收入占医药总费用的比重，提高医疗劳务收入，推出了总量控制、结构调整这一个政策试点。随后国家层面上对上海的做法进行了不同程度的推广。
1997年我国在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首先提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重，到2015年药占比再次被明确提了出来。医改初期对药占比的控制在政策的提法上并没有特殊强调，但在实际执行中药占比的控制却是一个重头戏。
从控制药占比到现在，在数据上确实已经取得了阶段性的成效。门诊药占比从2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院药占比是从2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。
但与此同时，药费总体水平仍然在保持一个比较快速的上升势头。人均药品费用2015年达到了1176元，2016年人均达到了1300元。此外，OECD国家2012年统计的各国的药品费用占卫生总费用的比重平均为15%，从国际的角度来看，我们比人家的比重高出了一倍左右。
严格控制药占比，医院也是上有政策下有对策，医院也有各种应对方式。比如说做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必须的医疗项目，调整处方结构，增加高利润的品种等等。设立院外药房或者与院外药房合作，这样带来的问题就是医院的药占比控制下去了，但是全国性的药占比并没有下降。
为什么我国的药占比偏高？
根据中国报告网数据显示，2017年全球药品市场份额中国占20%，人口也占全球20%，正好与全球平均水平持平；我国的药品人均消费金额约为美国的1/8，日本的1/4，欧洲的 1/3，可见我国药品使用并不多，那是什么原因导致了我国药占比偏高的呢？
由于药品全球流通，各国药品价格趋于一致（国际之间的药品价格差距很少超过2倍），而医疗服务难以跨国流动，各国价格差距巨大（发达国家的劳务价格往往超过发展中国家），导致了发展中国家的药占比要高于发达国家。
在“药占比”统计口径方面，我国的药占比主要是药品占医疗总费用的比例，而大多数国家是药品占卫生总费用的比例；部分国家按病种付费，没有统计住院病人的药占比，且更关注社会药占比，但在中国更注重住院病人的药占比，这也使得我国药占比偏高。
值得注意的是：从数据上看，随着时间推移，各国的药占比基本呈下降趋势，这可能是因为各国医务人员工资上升，而药品价格基本不变，也可能是切断医药利益关系后医疗费用结构的国际化趋势。
医院药占比管理的现状与思考
以北京大学肿瘤医院药占比管理的现状为例，在医药门开综合改革的驱动下，整个西药费、中成药费、中草药费还有检查和化验的费用都有相应的下降。在手术治疗费用和其他费用，其他费用包括医师服务费，有明显的增长。
2017年北京大学肿瘤医院药占比为41.09%，和2016年相比，医院无论是特病、门诊、住院还是合计，用药比例都是在持续下降的。这在一个倾向于药物治疗的肿瘤专科医院来说是相当不容易的。但2017年底，医院医保基金超支1.42%，这是该医院2012年以来第一次超支，可见药占比没能充分降低医院的医疗费用。
目前大家普遍认为为了规避过度用药的发生，应斩断所谓的利益链条，但利益必须被客观认知，医生并不是免费服务的。在当前医生的医疗服务价值缺乏认可的情况下，这条链条斩断了，还会向其他地方寻求成本的补偿。所以药占比作为一条红线进行各不同医疗机构之间的考评可能存在一定问题。在深入医改的大背景下，药占比考评价值和具体应用方法应进一步商榷，理顺利益链条，重构盈利模式，鼓励正向引导而非负向惩罚。
药占比作为医院考核指标有何影响？
将药占比作为医院的考核指标是有一定积极作用的：一定程度上减少了临床易滥用药品的使用，如PPI、中药注射剂、神经功能保护剂等等；还能鼓励国产优质仿制药的使用，减少医疗成本。
但同时我们也要看到，药占比只是一个比例，而这个比例就是一个翘翘板。控制药占比，医院还有别的方法，比如说把非药品的收入增加一些，多做一些检查，或者跟院外的药店合作，其实仍然是在用药，只不过没有从院里面走而已。
目前药占比政策并不能保证医疗总费用的增长得到控制。在没有破除以药养医、以药补医的根本性、制度性问题的前提下，药占比硬性指标很可能会有一些短期的副作用，如打击医务人员和医院的积极性。
药占比政策的反思
“含氮量本身是检测牛奶质量的一个普遍应用的指标，但当这一指标与牛奶质量划等号时，就有一些不良企业为了提高含氮量加入三聚氰胺。”
合理的医疗行为产生合理的药占比，但合理的药占比不一定带来合理的医疗行为。过高的药占比确实揭示了我国医疗行业存在的问题，如药品使用不规范，部分药品价格虚高、医疗服务价格总体偏低等，但药占比并不是这些问题的罪魁祸首，医改的目标也并不是为了寻求一个好看的药占比。
同时，药占比只是反映用药数量及药品价格等的普通指标，并不能全面的反映用药情况。当我们把药占比作为评价医院甚至医改的一个重要指标考核而过度关注甚至与医改成效划等号，对它采取的一些比较强硬、粗暴的管理措施时，就有可能带来较大的问题，譬如会造成医疗服务行为更大的扭曲，或者药品短缺。
当然，药占比作为当下反映医院合理用药水平的指标，也有其合理性。短期内以行政的手段制定药占比指标以遏制增长过快的药品费用，也具有其现实效果。
但在进行医改政策设计时，切忌把结果当作目标，把指标当成手段，而是应当综合考虑社会环境、实施者的执行能力和考核能力以及管理对象的应对能力，建立激励相容的长效引导和管理机制，才能真正解决问题。
