冠心病二级预防的ABCDE原则

冠心病的二级预防是对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量，冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则^[1]。

1.阿司匹林：

若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100mg/d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替氯毗格雷联合阿司匹林，疗程12个月^[2]。

2.血管紧张素转化酶抑制剂:

若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。

3.抗心绞痛治疗：

抗心绞痛药物主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量。目前改善心绞痛症状及减轻缺血的主要药物包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂。曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗。

当出现症状时，应立即停止正在从事的活动，马上坐下或躺下，如果症状1-2min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片(0.5mg)；若3-5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片,必要时5min后再含服1片；如果经上述处理症状仍不缓解应马上呼叫急救电话，就近就医^[1]。

1.β受体阻滞剂：

若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55-60次/min为佳^[3]。

2. 控制血压：

冠心病患者要严格控制血压<130/80 mmHg。此外，所有患者都需要养成健康的生活习惯，包括控制体重、适当体力活动、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入、戒烟限酒、控制血糖，注意发现并纠正睡眠呼吸暂停；对于血压≥140/90mmHg的患者，要开始给予降压治疗，降压药物首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物^[1][3]。

1.控制血脂：

若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和(或)LDL—C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。根据血脂的冠心病危险分级,给予个性化的调脂治疗,其中降压目标：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀作为血脂异常的常用药物，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用，使用期间，注意观察调脂药物的不良反应^[3]。另外，维持健康的生活方式，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入是调脂的前提。

2.戒烟：

目标：彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害。

1.合理饮食：

专家建议，每天摄入蔬菜300~500g，水果200~400g，谷类250-400g，鱼、禽、肉、蛋125-225g(鱼虾类50~100g，畜禽肉50~75g，蛋类25~50g)，相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g，每日饮水量至少1200ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30%，逐步达到每天食盐摄人在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐>4.7g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)^[1]。

2.控制糖尿病：

专家建议，要将糖化血红蛋白控制在不高于7%，所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖监测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者养成健康的生活习惯，包括严格的饮食控制、适当运动，对于无效的患者必要时使用降糖药物；强化其他危险因素的控制，包括控制体重、控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病^[1]。

1.运动：

指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大代谢当量(METmax)表示]，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性^[4]。

2.健康教育：

对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。内容包括：什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助于缓解紧张情绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集体授课、小组讨论和一对一解答与交流。