邱峰教授：血管相关中枢性眩晕病例解析

邱峰教授进行《血管相关中枢性眩晕病例解析——罕见与意外》讲座

对于中枢系统来说，很多种疾病都会导致前庭中枢性眩晕，包括前庭性偏头痛、脑血管病（PCI）、多发性硬化、颅颈部交界区肿瘤、肿瘤性病变（原发性、转移性、副肿瘤性）、癫痫、遗传性共济失调、神经系统退行性疾病（帕金森、正压性脑积水）等。

一般来说，导致眩晕的常见前庭性系统疾病可分为三类。①急性前庭综合征：前庭神经元炎、伴眩晕的突发性耳聋、中耳疾病导致眩晕、后循环梗死。②发作性前庭综合征：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛、后循环TIA、少见的发作性中枢性眩晕。③慢性前庭综合征：持续性姿势-知觉性头晕、慢性双侧前庭功能病、小脑退变性疾病。其中，对于神经科医生而言，最需要重视的是后循环梗死。这是一类急诊室常见的眩晕疾病。

主诉：男性，25岁。间断一过性头痛、头晕伴恶心10天。

现病史：患者于2017年11月28日22:00左右无明显诱因自觉头痛，以右侧后颈部为主且伴有头晕伴恶心，自行缓解。11月29日22点左右再次发作一过性头晕伴恶心，次日就诊当地医院。头颅CT提示，小脑右侧脑梗死（急性）。

既往史和个人史：患者两周前存在劳累后出现打喷嚏及咳嗽，伴发热，自行口服药物，热退。吸烟10年，20支/天。否认糖尿病、冠心病病史，否认家族遗传史。

体格检查：血压160/83mmHg，闭目难立征阳性。辅助检查血尿酸546.4umol/L，颈部血管超声示右侧椎动脉低速高阻。

诊疗经过：入院后给予抗血小板治疗（拜阿司匹林100mg qd po）、降脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片40mg qn po）、清除氧自由基、神经修复（复方曲肽注射液）和对症治疗（止吐、脱水）。这个治疗方案也是符合指南的推荐。

入院后全脑血管造影DSA提示椎动脉夹层。术后第三天，突发头痛，右侧颈部渐扯样疼痛为主，伴头晕、视物旋转、呕吐1次，出现一过性言语不利、左侧肢体麻木及抽动，约10分钟后症状缓解。查体轻度构音障碍，右侧强迫体位，双眼可见快向右的水平性眼震，且向上视物会出现重影，且伴有眼震，右侧指鼻试验欠稳准。考虑夹层活动和TIA。

椎动脉夹层诊断明确，立即启动抗凝治疗（那屈肝素注射液0.6ml q12ih，2周后改为利伐沙班10 mg bid po）、停用抗血小板治疗，继续他汀药物治疗。治疗30天后再次复查椎动脉DSA提示未见原夹层血管及血栓消失。出院时患者头痛及头晕好转，右眼视物上下重影，继续抗凝3个月后停药。

诊疗体会：复方曲肽注射液的主要成分包括多种神经节苷脂、曲克芦丁、活性多肽、多种氨基酸，可以同时增加循环，修复神经。本药将曲克芦丁和唾液酸进行了很好的配比（80:1），这样既能达到很好的营养神经的目的，又能避免大量外源性神经节苷脂导致的自身免疫性脱髓鞘病。

血管夹层MRI的特征性改变包括①壁内血肿为动脉壁夹层分离所致，表现为动脉壁增厚，增厚的管壁边缘光滑。②双腔为动脉壁夹层分离后形成的真、假血管腔，是夹层动脉瘤的直接征象，可作为诊断依据。③内膜瓣为动脉壁内膜夹层分离所致。

本病DSA的特征性改变包括①动脉不规则狭窄最常见，是较为重要的诊断依据。②血管造影最典型且具有诊断意义的是双腔征，DSA可见明显的真性及假性动脉腔，静脉期可见明显的造影剂滞留，但双腔征极少能见到。③线样征。④其他少见征象包括内膜悬垂物，常位于夹层近侧缘。

此外，其他6个病例的分享都提示神经内科医生在临床中会遇到各种头晕/眩晕的病例，需要灵活应用各种检查手段，结合病史、查体、问诊等，充分考虑患者的病情，才能做出准确的诊断和治疗。对于指南中关于后循环卒中患者的治疗推荐，发病6-24小时取栓治疗患者可获益，经过适合的筛选，淡化时间窗，也将卒中治疗理念从“时间就是大脑”，向“不匹配就是大脑”转变，但在急救流程中仍需减少时间延误，缩短发病-再通时间。但是，医生仍要注意与患者家属的沟通技巧，对这类梗塞时间较长的患者需要持谨慎的态度。