梅其一教授：焦虑障碍相关认知功能损害

几十年来，理论模型与临床实践对焦虑障碍中存在的认知功能损害进行了描述。实际上，认知功能损伤本身就是焦虑障碍的一个症状，两者互为因果。应当这样看待认知障碍之于某些精神障碍，它随着疾病状态改变，是疾病的一种特质异常，也是易患标志。

一、关注焦虑障碍与认知功能损害的密切关系

研究发现认知功能损害广泛存在于多种精神障碍中，严重影响患者的工作和生活。目前对于精神障碍与认知功能损害的联系，在某些领域如MDD已有相当的进展。但是对于焦虑障碍对认知功能的影响关注度较低，相关研究积累较少。

1. 一项研究纳入63例广泛性焦虑患者，285例重症抑郁患者，96例双相障碍患者和987例正常人对照。所有患者未合并精神障碍，也无其他可能影响认知的异常情况如（ADHD、脑损伤、MCI、慢性疼痛等）。

患者和对照均接受全面的神经认知评估，包括记忆、精神运动速度、反应时间、注意力和认知灵活性等5项内容，将≥2方面评分低于70分（均分-2SD）作为认知损害进行讨论。结果发现，GAD患者中19%存在认知功能损害。

2.在另外一项研究纳入21例OCD患者和20例正常人被试，在三个时间点（基线、治疗四个月，1年）进行神经心理学测验和临床评估：

最后发现OCD患者经药物治疗4个月、1年，临床症状显著改善；然而此时多项认知功能相比对照组，仍然受损。以上结果受损的认知功能可能是OCD的某种病理学异常。

3.而目前在社交恐惧障碍和惊恐障碍对认知功能损害的研究得到不一致的结果，因此很难对认知功能损害的存在比例及严重性进行评估。

二、解析焦虑障碍与认知功能损害关联模式

1. 焦虑障碍对应认知功能损害的类型

焦虑障碍尚未明确发现一致性存在的认知功能损害，更多取决于亚型。对于焦虑障碍总体人群相关认知缺陷，我们所知相对较少。一项基于人群的研究显示，焦虑障碍总体人群存在语言情景记忆和执行功能损害。更多的研究则显示，焦虑障碍各亚型对应不同的认知功能损害。一项评估GAD患者认知功能的研究显示，GAD患者的短时记忆和延迟记忆、定时转换功能均显著弱于正常对照；相比于健康对照，社交焦虑障碍患者在处理速度、视觉空间构建、视觉空间记忆、言语学习和语句流畅相关测验中的表现更差，提示以上认知功能显著受损。对于惊恐障碍患者，关于数字的短时记忆、关于言语的短时记忆显著更差，注意的选择性和转换更差，工作能力和注意稳定性更低；荟萃分析显示，OCD患者的视觉空间记忆、执行功能、处理速度、语言记忆、语句流畅均显著受损，受损程度依次减轻。

2.焦虑障碍与认知功能损害的相关模式

大量研究显示，MDD相比对照人群认知功能降低，并呈现出一种线性相关，即抑郁症状越严重，认知功能越差。而焦虑与认知的相关性结果则并不一致，部分研究报道老年人中阈下焦虑与认知呈线性关系，更多的研究结果则呈现倒U型曲线，即中等程度焦虑症状关联最佳的认知功能，低/高度焦虑则与更差的认知功能相关。但国内的一项研究显示GAD患者焦虑程度与认知功能异常线性相关，认知功能受损水平随焦虑程度的增加而增加。国外的一篇研究也表明SAD患者较低的执行功能与其症状严重性显著相关，即SAD症状越严重，执行功能更差。对于以上结果的不一致性，方法学的不足是一个重要的原因，即对于研究人群入组的标准、研究过程中对患者用药情况的控制、采用的神经心理学检测依据配对程序等问题的差异是出现结论不一致性的重要因素。

三、探讨焦虑障碍关联认知功能损害的机制

1. 从认知心理学的观点来看，焦虑会对个体的认知加工产生损害，焦虑占用认知资源，从而损害认知加工。

2.从神经影像学来看，焦虑状态下的脑区/神经核活动异常，可能是焦虑影响认知和神经学基础。例如，右侧前额叶和后顶叶皮层在焦虑状态下的活动异常，可能是焦虑情绪影响记忆功能和神经基础。由于右侧前额叶主要负责空间知觉，因此焦虑水平的提高对空间工作记忆的影响特别显著。

四、聚焦治疗过程对焦虑障碍患者认知功能的影响

当前精神障碍的药物治疗，很尽管对精神障碍的某些症状，如抑郁、妄想和焦虑实现了有效的控制，但对认知功能损害却时常无改善作用，有时甚至会使其恶化。在健康人中评估SAD治疗药物的认知毒性，结果显示：

奥氮平、劳拉西泮、奥沙西泮和米安色林的认知毒性几乎是其他治疗药物的两倍，SSRI相比其他类型药物认知毒性相对较弱。对67例患者（37例抑郁障碍，30例焦虑障碍），采用SSRI单药治疗至少6个月，且治疗成功。结果显示，超过20%的采用SSRI长期治疗的焦虑患者发现有认知症状，包括注意不集中、记忆受损等。

那么针对SSRI类药物损害认知的机制虽然目前尚无确切解释，但五羟色胺似乎在学习和记忆中发挥重要作用。在既往的研究中发现无羟色胺转运体的表达似乎对于记忆发育至关重要，在阿尔茨海默症和其他记忆损伤及痴呆中，都有发现此转运体的表达减少。目前有一项研究发现惊恐障碍患者经非生物治疗方案（CBT）后第二天，进行注意视觉探测任务，对于恐惧面孔的高警惕性就显著降低（p＜0.01），提示CBT对于惊恐障碍神经认知有正性影响。

神经元再生障碍是精神障碍引起认知功能损伤的机制之一，动物实验发现坦度螺酮治疗14天，可剂量依赖性显著增加海马齿状回DCX阳性细胞密度，提示5-HT_1A受体部分激动剂坦度螺酮可促进海马神经元再生：

一项纳入接受稳定剂量的典型抗精神病药物治疗的26例精神分裂症患者，随机分为附加治疗组（增加坦度螺酮30mg/d）和对照组（增加安慰剂），基线、6周后均评估执行功能、语言记忆功能和其他精神病理学参数：

研究发现，增加坦度螺酮治疗6周，患者的WCST评分、WMS-R语言记忆评分相比基线显著增加，提示患者的执行功能和语言记忆功能显著提升。