不改变人的观念和认识，单靠“改医”，“大病不出县”等医改工作难彻底。
记者｜宋攀 黄丽
来源｜中国县域卫生
“大病不出县”的一个理想诠释是“村里防未病、乡里看小病、县里治大病”。凝聚统筹县乡村防病、治病力量，“医共体”被国家寄予厚望。而关注基层的人都知道，医共体建设，安徽省阜南县是出了名的。
2018年3月31日，医共体推进健康中国高峰论坛在阜南县召开
作为典型，该县龙头医院——阜南县人民医院登过全国县域综合医改现场会的“台”。身为榜样，阜南县第一医共体引得全国“友军”纷至沓来，取经学习。
2015年5月7日，当“阜南县柴集中心卫生院”的牌子换成“阜南县人民医院柴集分院”，标志着阜南县医共体试点工作正式起航。三年过去，阜南县医共体建设在“大病不出县”中的初步成效已经显现。
2017年11月8日，山西省运城市考察组在阜南县人民医院柴集分院观看改革展板介绍
来自阜南县医共体中龙头医院——阜南县人民医院“重大疾病外转数据分析”显示，与2016年相比，2017年该院肿瘤、心血管病、脑血管病患者外转数量均有大幅下降，分别达40.7%、31.2%、21.5%。与2015年相比，2017年阜南县人民医院医共体乡镇卫生院门诊、住院人次分别上升36.4%、34.8%。乡里破天荒地也能开展三类手术了。对人民健康威胁最大的三类疾病——肿瘤、心血管病、脑血管病，大病患者在县里解决问题。
与此相伴的是，医务人员干事创业的激情也前所未有地被调动起来。在阜南县人民医院，与改革前相比，2017年医院开展三、四类手术例数同比上升73.2%。人员支出在医院支出中的提升18.4%（达46.36%），职工年均工资提高1倍。
人们不禁要问，是什么成就了阜南县医疗如此 “巨变”？阜南医共体又缘何走进全国县域医疗的舞台中央？
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时势
阜南医共体“大病不出县”成绩背后，颇有背水一战的味道。从县情来看，阜南是典型的人口大县、农业大县，经济弱县、财政穷县。数据显示，2015年，阜南县人均GDP为7924元，不足全阜阳市的1/2，全安徽省的1/4，全国的1/6。在全县170万人口中，有13万贫困人口，有70多万人长年背井离乡外出务工经商，留下3.4万空巢老人和6.4万留守儿童。在安徽省19个国家级贫困县中，阜南县与阜阳市临泉县、宿州市泗县一起，被认为是最穷三县。
从医疗事业来看，受多方面因素制约，阜南公共卫生发展严重滞后，突出地存在着群众“看病难、看病贵”问题。全县新农合病人自付比例高达44.31%；全县建档立卡贫困人口13.4万人，其中“因病致贫”、“因病返贫”的比例超过60%，远高于全国42%的水平。更有甚者，即使是在这样的情况下，依然有人利用职权、暗中牟利，医商勾结、政商勾结，甚至到了触犯党纪国法的地步。阜南县县委书记崔黎毫不讳言，阜南县人民医院前任院长10年贪污2000多万，并因此最终被判无期徒刑给他带来强烈冲击和震撼。
而与此同时，在国家强基层的背景下，医改重任落到阜南县头上。2015年4月，安徽省卫计委与人社厅联合发布首批15个医共体试点县，阜南县名列其中。阜南县肩负着为全省医共体开荒探索的使命。
综合考虑多种因素，如何让群众少花钱，看好病，如何扭转阜南县医疗形象，提升百姓县域就医的信任感，成为县委、县政府面前一道必须回答的命题。
崔黎给出的答案掷地有声，医改必须是一把手工程！医改不“改人”，就永远改不下去！他直言：“医改是一个社会综合性问题，不能单纯依靠卫生主管部门去做，医改抓不好，是县委、县政府失职，是县委书记、县长不称职！”
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一把手效应
县委书记当“医改一把手”，这一组织领导保障，为阜南县医改突破传统医改掣肘打下坚实基础。如今，不管在哪个场合，在分享医共体建设经验体会时，阜南县人民医院院长陈雷也总是把这一条放在首位。他认为，“党委、政府重视和支持是基层医改成功的‘基础’保证。”
在阜南县医改推进过程中，党委、政府重视不是一句政治空话，而是实实在在的工作重心。在县委常委会、县政府常务会多次召开会议研究医改工作时，崔黎曾毫不讳言地表示，“一切工作围绕医改办”，为医改工作“开绿灯”，怎么都不为过！崔黎还对县分管领导、卫计委负责人和县级医院负责人有个授权，只要是医改问题，无论任何时候，无论什么情况下，都可以第一时间找到他。在改革最艰难的时候，卫生系统和医疗机构负责人会经常收到他类似这样内容的短信：“医改不仅仅是医疗单位的事，你们任何符合实际、能让百姓得实惠的想法与做法县委、县政府都会全力支持。任何时候、任何地方、任何情况下的工作都要以民生、民心至上，这才是一个党员真正对党负责、对人民负责的党性所在！”
崔黎如此立场鲜明的话语背后，是当地重视民生，落实“将人民健康放在优先发展战略地位”的集中体现。例如，在一次研究资金使用的县政府常务会上，有被压缩经费的县直部门负责人提出质疑，为什么那样偏袒卫生部门？崔黎如是反问：“没有健康，你要钱还有什么用？”
阜南县委县政府还抓住了医改的实质，即以“百姓得实惠”为准绳，检验、检视决策的依据。按照“大病不出县的要求”，三级医院要承担起辖区急危重症的救治任务。为提高急性心梗的救治能力，阜南县人民医院曾希望引进心脏支架放置设备。面对县医院呈上来的这一需求，崔黎最后应允了。而支持他同意审批的原因是，他曾做过的一个调查结论。
崔黎在一个心脏支架手术费用调研中发现，做一个心脏支架手术，在北京协和医院的治疗费用需要11万元，武汉亚心医院需要8万元，上海瑞金医院需要9-10万元。而在县医院做这个手术费用仅需3万元，其中70%能够进行医保报销，需要老百姓承担的费用部分只有万元。老百姓能得的实惠是显而易见的。
既重视，又务实，在阜南县县委、县政府对医改如此支持的背景下，阜南县医疗变样的历史机遇到来了。
首先是给政策：政府放权，让专业的人做专业的事。在阜南，按照现代医院管理要求，建立机制权，将医院管理权、用人自主权、财务权还给了医院。党委、政府只负责监督。人社局和卫生局不再负责招聘人才之事。根据需求，县里创新人才、干部管理机制，安徽医科大学、蚌埠医学院毕业的本科生，可以免试进来，之后再县乡统筹使用。“医共体建设”启动后，乡镇卫生院院长由县医院直接任命。
其次是给钱，财政支持力度加大。为解决医疗资源总量不足的问题，县财政在只能保吃饭、保运转、保稳定的情况下，投资18亿元，划拨土地600余亩，用于县医院、中医院、三院、妇幼保健院建设，建成后业务用房近40万平方米，新增床位3000张；投资9.58亿元，全面启动28个乡镇卫生院规划修编和设施改、扩、迁建，指导200余家村卫生室完成规范化建设和人民满意村卫生室创建。为了让乡村两级心无旁骛地做好基本医疗和基本公共卫生服务，2016年，县委财政共投入6000多万，确保乡、村两级医生的工资发放。
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龙头医院勇于探索
除却政府大力支持的外部因素，医疗战线内部，尤其是来自龙头医院的自强不息、勇于探索也十分“抢眼”。而这首先得从阜南县人民医院院长一职的任免讲起。
崔黎曾言，医改，需要改变人的观念、思想和认识，这项工作才能做得成。事实上，首先改变的是他自己。 “前任院长的贪腐案让我触目惊心，痛定思痛，也让我下定决心选人突破原有框框，用奇招。”崔黎说。最终，2015年初，有着八年“新农合主任”的身份的陈雷被组织任命为阜南县人民医院院长。
事实也证明，在“三医联动”成医改大势所趋的背景下，有着医保工作视角的龙头医院一把手出手不凡。以医保支付方式改革作为“大病不出县”突破口的做法，引得全国关注。
在陈雷看来，实现大病不出县，医共体建设要“强县”、“活乡”、“稳村”。“没有强大的县级医院，要想实现90%的患者不出县是不可能的。同时，如果乡镇卫生院承担不了辖区多发病、常见病收治的功能，当前患者无序就诊的状态将继续加大；而在村这一级别，村医是基本公共卫生服务、家庭医师签约、健康管理等工作的主力军。” 而在实现这一点上，要坚持推进“三医联动”。在医共体内实行“按人头付费、总额包干、结余留用”的医保支付方式，统率县乡村医疗机构共同发力，不断提高县域内就诊率方面。
如今，在阜南县人民医院医共体内，已经建立以患者发病率、县内就诊率、服务能力提升为核心的考核机制，实行总额包干、超支不补、结余留用的考核办法，且对县、乡、村三级医疗机构设定相应考核指标。
在此要求下，县级医院前方百计提升大病诊治能力。医院对上积极组建医联体，加强与行业巨头合作，目前，已经与北京301医院、天津环湖医院、上海市同济医院、安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院建立联系。这些医院会指派专家，到阜南县人民医院手术示教、教学查房、门诊坐诊。加强对消化内科、介入科等区域高发病、县外转诊率较高的疾病重点支持。结合卒中中心、胸痛中心建设工作，对神经内科、心内科、急诊科等相关学科给予优先发展支持。
在乡镇卫生院层次，为明晰其收治多发病、常见病范围，阜南县人民医院牵头将过去十年辖区内居民发病情况进行了汇总、整理和分析，编制出《阜南县常见病、多发病疾病谱》，明确《乡镇卫生院收治50+N种疾病诊疗规范》《村卫生室应该收治的15种疾病诊疗规范》。
根据乡镇卫生院诊治多发病、常见病短板和需求，阜南县人民医院以合作共建为抓手，创新运用驻点医师制度实地帮带。即，选拔一批取得中级职称以上的高年资住院医师，补差补缺，为驻点医师办理多点执业。驻点医师由县医院、所在乡镇卫生院共同管理、共同考核。考核指标包括出勤率、帮扶科室业务增长情况、50+N种疾病收治能力增长情况、新技术开展情况等；驻点期间，取消县医院处方权，不参与原科室绩效分配。
为解决乡镇卫生院的人才问题，阜南县医院主动承担职责，创新实施“县招乡用、县管乡用”的卫生人员招聘和管理模式，分批次为乡镇卫生院招录专业技术人员。首先，放宽招聘条件、降低准入门栏，吸引全县范围内具有大专以上学历、取得专业技术职称的人员报考，经考试合格录用后，按乡镇分院需求分配到乡镇工作。其次，培训方面，对招来的卫生人员，要求其首先在县医院急诊科、外科、内科轮转培训三个月，考核合格后上岗；免费参加县医院继续教育培训班相关培训学习，一年内必须到县医院对应专科免费进修一个月以上；与院本部招聘人员一样办理签订“四联协议”、聘用合同，享受同等待遇；工资原则上不低于院本部招聘人员；乡镇卫生院统一安排食宿；县医院和乡镇分院对“县招乡用”专业技术人员实行同步管理、共同考核，表现优秀者，3-5年后可调剂到县医院本部工作。
如今，在阜南县，除了阜南县人民医院牵头成立第一医共体外、阜南县中医院、阜南县第三人民医院也分别成立了第二、第三医共体。阜南县人民医院做法有望得到全面推广。
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编辑：戚向坤
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