澄江县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

        按照省、市统一安排部署，澄江县于2018年10月15日至24日集中组织开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。成立了由县人社、卫生计生、公安、药监等部门相关领导组成的专项行动领导小组，专项行动办公室设在县医保局，医保局局长任办公室主任，担任此次专项行动的总指挥，医保局抽调稽核、审核、结算、信息、财务人员组成专项行动检查组。

        本次检查分两个小组分别进行，一组负责检查协议医药机构、是否存在通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为；是否存在用社会保障卡刷超出个人账户支付范围的物品；是否存在虚报、假传医保数据，利用医保系统代其它非定点机构代刷社会保障卡的行为。另一组负责复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

       2018年澄江县参保人员177716人（其中：职工14940人，城乡居民162776人）；定点医疗机构13家，延伸到37家村级卫生所，共50家，零售药店25家。截止10月23日，专项行动组实地稽核检查医疗机构48家，全面覆盖到37家村级卫生所，检查率达96%，协议药店25家，检查率达100%；核查参保人员大额医疗费用报销票据197份，共涉及17家异地医疗机构，其中省外7家，省内10家；核查1名轻症反复住院人员病历11份。对查实的违规事实按照要求上报市专项行动领导小组办公室，按市级专项行动步骤进行下一步的处理。 

       此次专项行动目标是聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。