核心提示：11月2日，国家级贫困县——湖南省岳阳市平江县人民政府转发该县卫计委制定的《平江县公立医疗机构组团公开竞争选择药品耗材集中采购配送合作企业的公告》。《公告》要求配送企业先在规定时间内上交质保金，然后再与医疗机构签约。质保金总额约1亿元，最多的为平江县二人民医院（含长寿中心卫生院）1500万元，最少的乡镇卫生院也有80万元。
11月2日，国家级贫困县——湖南省岳阳市平江县人民政府转发该县卫计委制定的《平江县公立医疗机构组团公开竞争选择药品耗材集中采购配送合作企业的公告》（以下内文均简称《公告》）。《公告》要求配送企业先在规定时间内上交质保金，然后再与医疗机构签约。质保金总额约1亿元，最多的为平江县二人民医院（含长寿中心卫生院）1500万元，最少的乡镇卫生院也有80万元。这总价1亿元的保证金，究竟是一种竞争性招标的必要条件，还是地方有意制造的一种行政性垄断，值得深究。若任由其蔓延，将会使国家正大力推动的集中带量采购政策走样。
1亿元保证金究竟能保证什么？
湖南平江县此次拿出包括二人民医院（含已合并的长寿镇中心卫生院）、四人民医院（含县中医院搬入新院前委托该院采购的药品耗材）、县中医院等三家县级医院，以及南江镇中心卫生院（含该院托管的上塔市镇卫生院、板江乡卫生院）等乡镇卫生院和下属的村卫生室在内的24家医疗机构，共五年的市场份额，来公开竞争选择药品耗材集中采购配送合作企业。
在本报特约观察家、北京鼎臣医药咨询创始人史立臣看来，平江县此举有点像带量采购，把全县医疗机构的用药资源整合起来，这样就有了和上游商业、工业企业谈判的筹码，希望把药品采购价格降下来。
“当然，也不排除附带一些其他的利益。”史立臣戏谑地说。这从《公告》中要求最终中标的配送企业，需提供给此次参与组团集中采购配送的24家医疗机构合计1亿元的质保金（其中最多的为平江县二人民医院1500万元，最少的乡镇卫生院也有80万元）就可以看出来。
对此，降药价网创始人卫柏兴直言不讳地说：“这对医疗改革没有什么现实意义，其目的就是给一个准备脱贫的国家级贫困县变着法子抓点钱。而且，平江县的这个1亿元保证金应该是天价，创了新纪录。”
但史立臣介绍道，这几年，这种“保证金制度”在湖南大行其道，例如张家界市就在《张家界市公立医疗机构药品集中配送实施办法（试行）》（张卫发 [2017]55号）中，要求配送企业必须向配送医疗机构提供药品质量保证金，当时参与配送的5家企业，每家都要交1700万元的保证金；长沙市第三人民医院，也对参与配送的6家企业，每家收取1600万元的保证金。平江县此次只不过是把所有医院的保证金合在一起了，所以看上去1亿元有点“吓人”。
至于这个保证金将用于干什么，有没有必要收，目前仍存在很大争议。史立臣就表示，这个保证金究竟能保证啥？药品质量问题有药监部门监管，如果出现贿赂行为或者其他违规行为，由公安机关去管。这些东西医院都管不了，所以不能理解这个保证金的作用。
史立臣说：“我个人理解，平江县收取这个保证金，主要是出于财政困难的考虑，就像‘我拿你的钱去买你的货’一样，医院资金周转会充裕很多。其实质就是行政性垄断。”
保证金收取目的不明确，是否合理合法也暂且不提，收取标准是如何制定的，《公告》也未明确说明，只是给出了一个多则1500万元、少则80万元的“冷冰冰”的数字。卫柏兴就表示，一般一个省一年的配送总金额也就200亿～300亿元，一个国家级的贫困县一年能配多少？平江县的“醉翁之意”可想而知。史立臣也对平江县的保证金收取标准不能理解：“如果非得要我给他找一个标准，那就是与医院的药品使用量有一定的关系。例如一个乡镇卫生院，一年的药品使用量大约在二三百万元，就拿出一定的比例，如80万元，设置保证金条款。”
史立臣更强调道，平江县此举是一个单向的保证，对配送企业和工业企业毫无保证，没有任何公平性可言。例如，一个工业企业和当地医院约定的是销售2000万元，但最后只销售了1000万元，也就是“量”保证不了，没有任何说法；再如，配送企业和当地医院约定的是10个月回款，到期后医院不回款怎么办？也没有明确说法；还有，药品价格降下来了，但医院不去使用，合同到期后怎么办？还是没有明确说法。所以，1亿元究竟保证什么？又如何做到对医院和药企双方公平公正，相关部门应该给个说法。
药企除了默认别无他法？
从《公告》中可以看出，平江县此前已与医药配送业务量全国排名靠前的相关规模化、现代化、专业化配送企业集团控股51%以上的（岳阳）子公司谈判了初拟方案，并要求配送企业连续3年药品和医疗器械营业额达到30亿元以上/年，或其分公司、控股51%以上的子公司。
对于这样的入围条款设置，史立臣和卫柏兴两位专家都表示，从中可以看出，平江县可能已经和那些大型商业企业商量好了，甚至已经指定了，这些“大鳄”也默认了这1亿元保证金，直接把小型企业踢出局了。这是一种假借政策的垄断、行政性垄断。史立臣更强调道：“个人认为，如果最终入围的不是国控、华润等大型全国商业企业，而是地方企业，那一定存在灰色地带。这种行政性垄断最容易产生灰色地带。”
史立臣同时表示，即使是指定，《公告》中的一些条款，也对配送企业不利。如：1.签约后一年内，企业免费为全县公立医疗机构开发建设互联互通的信息网络软件系统，将各公立医疗机构的相关信息互联互通，免费负责软件系统维护及必要的升级。若企业违约，扣减质保金1000万元。2.签约后一年内，企业在平江登记注册成立具有药品和医疗器械经营资质的分公司或控股51%以上的企业法人，专门负责县内公立医疗机构、村卫生室药品耗材配送，违约则扣减质保金1500万元。3.若企业提供虚假资料、虚假票据电子化公开承诺，一经查实，双方签约后则自动解除合同并扣减全部质保金。4.医疗机构采购药品耗材必须依规网上点击下单，并与企业衔接确定所下单药品耗材分类降价的类别。如有网上点击下单甲药品，企业实际配送乙药品，超过5次，扣减1000万元质保金。
这么多的苛刻条款，明显是不公平也是不公正的，纯属单向“霸王条款”。如果没有什么门道的话，正常经营的企业根本没有办法参与。所以史立臣判断，这里面一定存在猫腻。卫柏兴则说，霸不霸王不重要，重要是周瑜打黄盖，有利可图！最终会是什么样的企业参与，大家请拭目以待。
据了解，医院对药企收取保证金，在湖南已经很普遍了，张家界市、长沙市、永州市、株洲市、邵阳市等地，都已经在这样做了。全国其他地方也有，如今年7月，浙江省慈溪市人民医院就公开将药房药品集中配送权挂牌出让，并要求配送企业缴纳保证金。“但像平江县这样的收法还是第一次。”卫柏兴说。“更多的地方也在观望，如果国家不制止，任由其他地方效仿，就可能蔓延全国。那就会回到以前的计划经济时代。”史立臣也表示，这是一种历史的倒退。
对于这种“开倒车”的行为，药企有什么应对之策呢？史立臣就说：“这1亿元的保证金，任何商业企业都不会自己出的，只会转嫁给上游工业企业；而工业企业则会把这笔钱纳入成本预算，最终抬升药品价格。除了转嫁，商业和工业都没有更好的办法来应对这种‘保证金制度’带来的负面影响，除非走‘灰色路径’，但这又是法律所不允许的。”
卫柏兴则认为，药企有办法应对，比如说独家药、通过一致性评价等药品涨价，就是最管用的一条，反正渠道被垄断，价格放开没人管，又有当地政府站台，想怎么涨就怎么涨，想怎么卖就怎么卖。
诚然，在国家大力减轻患者就医负担的大背景下，无论是医院，还是药企，原有的利益格局，必然会被改写，但他们又都会去竭力维护自己的利益。这时候，行政力量的平衡就显得格外重要，也需要艺术性。政府应该在监管、指导方面多做一些工作，但如果像平江县这样直接参与进来，那就容易形成垄断，产生腐败。正如史立臣所说：“集中带量采购的方向是对的，有利于降低药价。但如果附加诸多条件，最终埋单的还是患者，这对于老百姓来说，其实不是什么好事。”
