昆明市医疗保险管理局关于完善基本医疗保险智能监控工作的通知
各县（市）、区、国家级、省级开发（度假）园区医疗保险管理局（中心）、各医疗保险定点医疗机构：
目前，昆明市各医保定点医疗机构已基本完成医疗保险事前提醒、事中控制、事后审核信息系统（统称智能监控系统）上线运行工作，根据省、市医保经办机构的研究意见，结合昆明市的实际情况，现就完善昆明市基本医疗保险智能监控工作有关问题通知如下：
完善门诊挂号个人基本信息采集
由于智能监控系统根据个人基本信息进行处方审核，因此医疗机构必须准确采集个人基本信息，方能保证系统准确提供提醒服务，个人基本信息可以是本人社会保障卡号或居民身份证号。
目前各定点医疗机构采取的门诊挂号方式主要有：网约（或自助机）挂号、电话挂号、门诊人工挂号等，无论采取哪种方式，均要准确提供个人基本信息，实行实名制就医，确保人卡一致。使用网约挂号的医疗机构，请与网约平台服务商加强技术沟通，确保个人基本信息准确、完整。
二、增加累计超量开药审核规则，同步取消提前开药审核规则和超量开药审核规则
医保信息系统根据药品说明书允许最大服用剂量计算患者既往开药服用后的药品剩余量，每次结算时医保统筹最大支付37天服用量（既往剩余量加本次开药量）。既往开药剩余量加本次开药量超过37天服用量的视为累计开药超量，事前提醒信息系统提示超量开药数量，医师根据系统提醒修改处方，若经征求患者意见后仍坚持超量开药的，在三个月的过渡期内，即2019年2月28日前以提醒为主，过渡期结束后自2019年3月1日起，结算时系统将对超量部分按自费处理，超量自费的药品不进入今后开药量累计。超量费用按医保药品目录库中该药最小计量单位取整计算。签约家庭医生出具的处方量可由37天延长至67天。
累计超量开药审核规则同时作为事前提醒和事中控制规则，该规则启用后，同步取消提前开药和超量开药审核规则。
三、高度重视，加强宣传
医疗保险智能监控系统是加强医疗费用审核力度，提高审核精确度和审核工作效率的有效手段，各县（市）、区医保经办机构要高度重视，确保各项工作落到实处。同时，我局将通过医保之窗网站、人社通APP、昆明市医保局微信公众号等多种形式向参保人作医保政策宣传。请各医保经办机构及时通知所属定点医疗机构到“昆明市智能监控系统”上下载该文件，各定点医疗机构应在服务窗口公示相关医保规定和《门诊“两特病”累计超量开药告知书》（ 见附件），减少患者误解，营造良好的就诊秩序。
四、本通知自2018年12月1日起执行。
附件：《门诊“两特病”累计超量开药告知书》
昆明市医疗保险管理局
2018年11月28日
附件
门诊“两特病”累计超量开药告知书
尊敬的昆明市医保参保人：
为建立公开、公平、公正的医疗服务监督机制，保证医保患者合理用药，避免超量开药造成医保基金流失，昆明市医疗保险管理局将于2018年12月1日起，对医师开具的累计超量开药处方进行提醒，参保人每次开药量原则上不得超过30天，可提前7天开药，每次开药时既往开药剩余量加本次开药量累计超过37天（家庭签约医生67天）服用量的视为累计超量开药，医师根据提醒修改处方，以避免出现超量开药违规。2019年3月1日起，若经征求患者意见后患者仍坚持超量开药的，昆明市医疗保险结算信息系统将对累计超量开药按自费处理。特此告知，请予以理解配合。
昆明市医疗保险管理局
2018年11月27日
