文 | 赛柏蓝
2019年是医疗改革深化到三级公立医院的一年，这意味着分级诊疗建设将进一步得到推进：三级医院主要负责难度较大的三级和四级手术、罕见病和疑难杂症，二级医院则负责常见病、多发病的诊疗服务，基层医疗机构则是慢性病的护理和术后康复，家庭医生的主战场。
分级诊疗的推进也意味着国内药品市场目标渠道和目标群体发生改变：
慢性病用药：将从三级医院转成二级医院和基层医疗机构。但是4+7对丢标仿制药和过期原研药的杀伤力有点大，院外药房市场将是此类企业关注重点。
值得注意的是2018年11月国家卫生健康委和国家中医药管理局发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》中提到对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品。
这将给予偏远地区基层医疗机构的医保完全报销的基药用药市场机会，这些市场因为用量少，目前以县级为单位的销售团队实际的基层医疗机构覆盖率不到40%，若病人数能够确定，用药量能够集中发放，那么基层医疗用量的理论值有望提升。
新特药：依然是三级医院为主导，但是随着三级医院转院到二级医院做康复，新特药市场也要关注三级医院与二级医院建立成的医联体用药情况。
麻醉药：日间手术相关的麻醉药市场份额会上升，二级医院的市场份额也在提升。
抗菌药：强效抗菌药主要市场是三级医院。门诊禁用政策下，注射剂市场进一步下降，主要渠道将在是二级医院的住院部，竞争加剧。口服药的市场提升，市场发力主要看基层。
辅助用药：三级医院指标限制压力，二级医疗机构被监管使用情况下，辅助用药整体规模在2019年下降是必然的。广州GPO开始对辅助用药进行价格谈判，意味着除了用药数量被限制，用药价格也被要承受降价压力。辅助用药2019年能够坚守二级医院市场的规模已经非常难了。
综上所述，二级以下医院和基层医疗机构将会是2019年普药的关键市场。
提起公立医院，则不得不提到《关于加快药学服务高质量发展的意见》要求“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。
2019年，江苏、河北、北京、山东、贵州、宁夏、海南、甘肃、广东、河南、新疆、山西等12个省份出台了杜绝公立医院药房的承包出租、托管的政策。
一直以来药房托管都是药企说不出的痛，为了药品市场准入，药企必须在中标价的基础上以直接或间接的方式向医院让利。
主要手段包括：
直接返点，返点额度为配送额的10%－20%不等，用于药房运营成本。
质量保证金，免息提供年采购额的一定比值的资金，用于支持医院建设管理。
免费提供配套设备。
药事服务费，主要为了填补取消药品加成后的“坑”，主要用于支付药学部工作人员的薪酬。
药房托管政策取消了之后，此前为了保住药品的进药位置的生产厂家所付出的代价预计要付诸流水。
此前为了药房托管而给下“天价”托管费的商业企业如何和医院沟通后续事宜也值得关注，如医药流通领域中的龙头企业如国药控股、上海医药、华润医药等老牌国企以及九州通等民营流通企业，以及覆盖医药流通、销售的医药工业康美药业。
取消药房托管之后，意味着企业将回归到相对公平且合规的医药营销手段。但是值得注意的是各级医院的药品品规数是有限定的：三级综合医院1500种, 三级专科医院1200种, 二级综合医院1000种, 二级专科医院800种, 其他医疗机构600种。
分级诊疗之后，二级医院承担常见疾病的诊治，理应药品品规数有所扩容。但是无论是否扩容，每家医院的药品目录数是有限的，生产企业想要进入医院目录，即使没有上述的药房托管明目的收费，也有各种台面下的“暗扣”。
国家基本药物目录（2018年版）由原来的520种增加到685种，其中西药417种、中成药268种（含民族药），如果算上品规，685种药品涉及剂型1110余个、规格1810余个。这意味着基本医疗机构和二级综合医院只要配备基本药物基本上也没有什么空余的位置给非基本药物了。
非热点的新特药如果想要开发三级医院预计需要进入每年举行一次的医保谈判目录进入医保才更有可能进入三级医院目录。
由于药品采购政策或者价格因素逐步失去公立医院市场的企业将要关注药店市场。但是药企对于零售行业仍抱有顾虑：药店的药事服务质量低，患者教育如何做才能保证患者获取自己的产品的确定性？医保统筹账户尚未和零售药企接轨怎么办？零售市场高投入低回报，月销售量远远低于医院甚至基层医疗机构还值得投入吗？
可喜的是互联网＋正在推动处方外流，处方外流将有望推动医药分业，并且有可能带来2500亿元甚至更高的市场。互联网＋的线上比线下更为重要，因为患者是掌握线上的处方之后再找线下的药房去购药，线上的就涉及到医生多渠道营销管理。
线下药房能做到的处方拦截更多是同通用名下引导患者购买过期原研药，还是通过一致性评价药品，还是高毛利的药品。
小结
2019年，慢性药品的渠道结构将会发生大改变，谁掌握了二级及以下医院的资源的企业就掌握了核心关键。在此次渠道大战中，还掺杂着GPO、4+7等多种药品采购模式的不确定性因素。互联网＋药店的年代来临，企业会以哪种方式舞动线上线下，期望2019年会有新的成功模式让药企在医改变动中看到希望。
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