患者徐阿姨，63岁，2018年10月因突发右侧肢体乏力，予氯吡格雷抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀降脂治疗；2019年5月，患者再次出现脑梗塞，外院就诊，头颅磁共振（MRI）示左侧顶叶梗塞；2019年6月，患者第三次脑梗塞，收住我院神经内科病房诊治，头颅磁共振（MRI）示右侧小脑梗塞；患者血压、血糖、血脂等脑卒中危险因素均控制达标，常规抗血小板聚集治疗，然而在此情况下，2年内连续3次脑梗，究竟是什么原因？
患者常规抗血小板聚集治疗失败，不能诊断为穿支动脉疾病；经胸壁心脏超声检查（TTE）和24小时动态心电图检查均正常，心源性脑卒中依据不足；经DSA脑血管造影检查，颅内大血管基本通畅，明确排除大动脉粥样硬化性血管病；同时，患者没有感染、风湿免疫、血液系统等基础疾病，没有吸毒史，其他原因导致的脑卒中没有依据；缺血性脑卒中CISS分型的各种亚型均无法诊断，各条思路似乎都走不通。
但是患者的既往病史提醒我们，患者双下肢时常肿胀，有“双下肢静脉瓣功能不全”病史，难道患者数次脑梗和下肢静脉血液淤积有关？但是，静脉系统的微栓子要进入到动脉系统，需要一定的条件，至此我们高度怀疑患者的心脏可能存在缺损。与患者家属沟通了我们的想法之后，家属积极配合，到上海华山医院预约了2项检查，一项是TCD发泡试验，另一项是经食道心脏超声检查（TEE）。
下面简单介绍一下这两项重要的检查：
1.TCD发泡试验，在肘静脉处注射血液、空气、生理盐水的混悬液（激活盐水），监测双侧大脑中动脉的微栓子信号，当存在右向左分流时，微泡不经过肺循环的滤过直接从右心房进入左心房，再从左心房到左心室进入主动脉，进入体循环，TCD装置就可以在脑部监测到微泡信号。
TCD发泡试验
2.经食道心脏超声，常规的心脏超声是经胸壁心脏超声，从心脏的前面观察心脏，经食道心脏超声检查是将探头放在食道心脏后方的左心房附近，从心脏的后面观察心脏，这样更接近心脏，可以更清晰的观察到心脏的内部结构。
经食道心脏超声检查（TEE）
患者的检查结果显示：TCD发泡试验阳性，经食道心脏超声（TEE）发现心脏上有两个漏洞（房间隔缺损、卵圆孔未闭），两项检查的阳性结果验证了我们的想法。
患者的发病过程是这样的：长期静脉瓣功能不全、下肢静脉血液淤积，造成了静脉系统的一些微血栓，这些微血栓在患者VALSAVA动作（用力屏气、剧烈咳嗽、剧烈运动）时，通过心脏的两个漏洞“飘”到了动脉系统，最后这些微血栓栓塞到了脑部的小动脉，造成了3次脑梗塞。
3次中风的原因搞清楚了，随后患者做了房间隔缺损、卵圆孔未闭的心脏封堵手术，口服药物改用利伐沙班抗凝治疗。
目前患者徐阿姨各项神经功能基本正常，未遗留明显后遗症，神经内科门诊定期随访复诊。感谢患者和家属的信任，因为大家的共同努力，我们明确诊断了这样一例经典的反常性栓塞病例，患者徐阿姨也得到了正确的治疗。
茅跃平
科主任，主任医师，教授。江苏省脑病学术委员会委员。1987年毕业于南京医科大学，从事专科三十余年，临床经验丰富，主治神经系统感染、脑血管病抢救、康复和神经症的诊疗。擅长治疗各类型神经痛、顽固性失眠症、抑郁症和焦虑症。并开设失眠专科、中风、神经痛专家门诊，参加国家973“瘀热”病研究，获多项江阴市科技成果奖。
史一丰
副主任中医师。2004年本科毕业于天津中医药大学临床医学专业，2016年研究生毕业于南京中医药大学中西医结合临床专业，获得硕士学位。2011年第二军医大学第一附属医院（上海长海医院）神经内科、脑血管病内科进修学习。擅长缺血性脑卒中的内科治疗；眩晕、头痛、睡眠障碍、躯体化障碍、神经系统免疫性疾病、神经系统变性疾病的诊断和治疗。在核心期刊发表专业论文2篇；省级以上期刊发表论文3篇。参与市级科研项目1项。多次荣获江阴市卫生系统先进工作者和江阴市中医院先进工作者称号。
崔 懿
主治中医师，国家二级心理咨询师。毕业于南京中医药大学中西医结合本科专业，研究生学历，硕士学位。2017年6月赴上海市同济大学附属同济医院神经内科进修急危重症医学及肉毒毒素治疗面肌眼肌痉挛、斜颈、肌张力障碍及神经变性病。2017年至2018年07月在上海市同济大学附属同济医院介入科进修神经介入，师从神经介入专家方淳教授。擅长脑血管疾病的常规诊治及神经介入治疗（包括各类脑血管病造影、颅内外血管狭窄闭塞再通及动脉瘤、脑血管病机械取栓术等治疗）。擅长神经内科急危重症医学及应用肉毒毒素治疗面肌眼肌痉挛、斜颈、肌张力障碍及神经变性病；眩晕、头痛、失眠及心理咨询等疾病的中西医治疗。参与市级、院级科研项目，发表国家级省级期刊论文三篇，获院先进工作者、医德医风考核优秀等荣誉。
袁 鹏
住院医师，2014年毕业于南京中医药大学本科中西医临床专业。从事神经内科方向至今，擅长头晕头痛、失眠、脑血管病及介入等诊断治疗。在省级期刊上发表论文1篇。
撰稿：史一丰
编辑：宣传科
审核：路 楷
