医药网8月20日讯 医改新政洪流中，处方外流牵动着医药行业每个人的心。
在“ 药品零加成”、“力争药占比不超过30%”、“医保支付体系改革”等密集的医药政策作用下，公立医院在现行压力中对于处方外流的态度已从紧捂不放向乐见其成悄然改变。
“4+7”带量采购后，药品利润被进一步压缩的药企们纷纷布局零售端，零售连锁药店作为处方外流的承接者，对医院的处方外流更是翘首以盼。
那么，医院处方到底能否流出？如果未来真的实现处方外流，这片蓝海的规模空间到底有多大？处方外流难解之处为何，破局之路又在何方？
公立医院的现行压力
公立医院在国家层面的医药综合改革中面临着多重压力，首先就是从2012年开始大范围铺开的“药品零加成”政策。一位三甲医院院长告诉经济观察网，此前医院都会在院内药品上加价15%左右，这部分收益也是院内药学部的人员、管理经费。但“药品零加成”政策要求医院取消药品加成，除部分中药外，院内所有的药都要做到进价与售价一致。“我们医院药学部200多人，养活这部分人每年需要两、三千万的人员经费，取消药品加成后医院压力真的很大。”该院长表示。
取消药品加成后医院药房变成了医院在整个运行中的负担，有医院为缓解这一压力而选择了将药房托管给药企，但万泉表示，药房托管没有改变医院的运行模式，只是把药品的运行成本做了转移。药房托管行为实质上是将此前药品加成的费用以另外一种形式合法化，没有真正的切断医院和医生和药品之间的联系。因而在2018年11月26日，卫健委发布了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，该《意见》叫停了药房托管模式，表示要坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。
除此之外，医院还有“药占比考核”这一座大山压在肩上。为规范医疗机构及医务人员合理用药，在2015年，国家就发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中明确提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。即病人到院看病的过程中，买药的花费占总花费的比例不得超过30%
但从公开数据来看， 2017年全国平均药占比仍占34%， 有超千家医院的药占比仍在45%以上。在改革的推进过程中，有些地方医院为了硬性完成指标，出现了医生不开“高价药”；有些医院在实际帐目操作中将药品收入计入其他收入的情况。
“药占比”考核指标相对来说较为粗放，也导致了实际推进中种种问题，在2019年1月，国务院政策例行吹风会上医政医管局局长张宗久表示合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核。但在医保控费的大背景下，万全在会上表示，2015年公立医院又被套上医药费用增速不超过10%“紧箍咒”。有医院内部人员对经济观察网表示，尽管国家在考核三级公立医院考核时已经取消了药占比指标，但在医院内部仍在施行。
在医药综合改革中还有对于医保支付方式的改革，包括总额预付和DRGs付费两种方式。绝大部分地方现在在医保支付的时候都是总额预付，意味着医院在接受医保病人的过程中基本每年都会有超总额的部分，会长期挂帐和占用医院的资金。“从2016年、2017年开始公立医院出现收支亏损，2016年大概是四分之一的医院出现了收支为负，到2017年超过30%的医院出现了收支为负，这给我们整个的医院运行都带来了很大的挑战。”万泉表示。
总额预付的方式带来的是公立医院收支亏损的风险，DRGs付费便成为了医保支付方式改革的重要内容。国家医保局于2018年12月20日发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，表示高度重视推进按DRGs付费试点工作。
DRGs付费是根据病种将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式。DRGs付费也意味着药开多了会影响医生和医院的收入，以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算，其余的911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”。如果花费为10000元，则按8911元计算，超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元。
浙江也成了国内首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。2019年7月18日，浙江省医保局官网发布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，计划全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革：对住院医疗服务，主要按DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。
取消药品加成带来的药占比下降是一过性的，对于医院来说合理用药、加强成本控制与管理才是应对之法，而医院对于处方外流的态度也在悄然发生变化。万泉表示，“这些年的改革使医院的态度发生了翻天覆地的变化，以前很严苛，现在从医院的管理角度来讲，从处方上变的很开放，从评价的指标和运行来说起不到很大的作用，处方外流不会给医院带来很大的损失。在目前的背景下，处方外流已经是大势所趋。”
2500亿元的处方外流市场
在会上，万泉通过拆解公立医院药品费用结构，推断医院处方外流理论规模可达2500亿元。
官方数据显示，2017年全国公立医院药品收入为7577亿元，其中门诊药品收入为3195亿元，住院药品收入为4382亿元。但住院药品、急性传染病、围产期疾病（妇女在怀孕28 周到产后一周内所可能产生的并发症）、急救药品和门诊需要注射、输液的药品难以流出，这部分药品可能转移到基层医疗机构，但是不可能全部流转到零售药店。对此，万泉表示，按照2017年公立医院药品费用规模推算，理论上公立医院可流出的药品费用的最大规模约为2400-2800亿元。
几乎所有的药企都在紧盯着处方外流的千亿市场，除此之外，商业保险公司也进入到这片蓝海的角逐之中。
此前因为“4+7”带量采购政策，部分药企的利润已被大幅压缩。2018年，医保局遴选试点品种，在全国11地的公立医疗机构实行25个药品集中、带量采购。与中选的25个药品与试点城市2017年相同药品的最低采购价相比，中标药平均降价52%，最高降幅高达96%。2019年6月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组公布了《深化医药卫生体制改革2018年工作总结》，表示按照拟中选结果测算，预计11个城市对应品种的药品采购费用从77亿元下降到19亿元，费用下降75.3%。受带量采购政策影响，全国其他非试点区域也纷纷效仿出台集中采购政策
“4+7”带量采购后，外资原研药企尤为焦虑，中标仿制药的价格大幅下降，多省市公立医院要求医生开药首选中标仿制药，院内原研药规模大幅度萎缩。如正大天晴和成都倍特的恩替卡韦和替诺福韦中标后，中美施贵宝的博路定（恩替韦卡片商品名）和葛兰素史克的韦瑞德（替诺福韦片商品名）已陆续在各大三甲医院中难觅踪影。
在西普会上，来自阿斯利康、诺华制药等外资药企的高管无一例外提到了公司将加大对于零售端的布局。诺华制药（中国）新成立的零售团队负责人王军星就在会上表示，带量采购使得更多的仿制药走进了医院，许多原研药之前在零售占据份额较低，但零售药房开放的更大领域和患者需求，给原研药带来了巨大的市场机遇。
布局零售药店还有创新药企业，如近期大热的PD-1/ PD-L1单抗药物并没有进入医保，因售价较高也难进医院销售，所以这类企业会选择布局可直接面向患者为其提供更有价值的专业服务的DTP药房。有保险公司人士告诉经济观察网，因新特药的储存要求较高，医院并不能满足此类药品的储存条件，所以该保险公司也选择了与上海医药、华润医药等拥有DTP药房的9家药企合作，保障其“特药险”包含抗癌药的药品供应。
艾昆纬咨询数据显示，零售药店处方药销售增速大于医院、基层卫生机构，2018年零售处方药销售规模突破1300亿元，占零售药品销售近50%，同比增长6.9%。来自老百姓大药房的高管就在西普会上表示，现如今老百姓大药房处方药的销售占比超过了50%，已属非常高的比例，而处方外流无疑会为药品零售企业带来更大的市场空间。
处方外流问题难解
2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，对线上开具的常见病、慢性病处方，经医师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。旨在探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享、促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。
虽然已有现行政策强调“互联网+”，强调电子处方的流转，但腾讯医疗资讯产品中心总监刘运霆仍在会上表示，“处方本身是处于供不应求，还是没有足够的有效的高质量的处方能够真正从体系内流出来。”
万泉也表示，医生对于处方外流的态度并不像医院那么明确。“如果在医生在诊疗的过程中，在处方和药品供应之间，仍然有一些利益链条的话，对医生来讲他肯定不会那么积极。”
除此之外，零售药店能不能接得住从医院流出的处方呢？2019年的“3·15”晚会曝光了医药行业“挂证”的问题，国家药监局的数据显示，2017年全国零售药店的数量已经超过45万家。截至2018年底，全国通过执业药师资格考试的总人数累计达到103万人，其中注册于社会药房的执业药师41.8万人，但距离每家药店至少配备两名执业药师的要求，仍有较大缺口。DTP药房也对执业药师提出了更高的要求，拜耳医药的全国零售管理总监张靖川表示，零售药店需要有一套专业的药师服务体系，零售药店培养的药师的教育、实践进修也是需要考虑的因素。
而更重要的问题是，患者是否愿意为处方外流买单？“流出来的药品费用的支付渠道是什么，不能够增加已有的渠道，不能增加医保的负担，也不能增加老百姓个人的负担，如果没有考虑清楚，改革将不可持续。”万泉在谈及处方外流所面临的挑战时如是表示。
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