慢性乙肝长期抗病毒治疗，首选强效安全性高的药物
通常，乙肝患者需要5年以上甚至可能终身需要抗病毒治疗，如果患者同时存在高血压、高血脂症、肝硬化、糖尿病、肾结石、骨质疏松和终末期肾病等疾病，就不得不考虑长期用药对身体带来的影响，特别是随着患者年龄的增长，合并其他疾病的风险将不断增加。因此，实现慢性乙肝长期治疗还需考虑药物安全性的问题，考虑药物间的作用和不良反应。根据中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)，慢性乙肝抗病毒药物主要包括干扰素和核苷（酸）类药物。近20年来已有多种抗慢性乙肝病毒的核苷类药物获批进入临床使用，包括1998年批准的拉米夫定（LAM），2005年批准的恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），2013年批准的富马酸替诺福韦脂（TDF）和2018年11月刚批准的丙酚替诺福韦（TAF）。随着临床研究的不断深入，新药上市的时间不仅更短，疗效更是优于早期上市的药物。如TAF和TDF相比，TAF每片为25mg，TDF每片为300mg，临床用量减少了10倍。体外试验表明，TAF在人体原代肝细胞内产生的浓度是TDF的5倍，可以说TAF可以直接“靶向”肝脏，减少了有效治疗成分在全身其他组织血浆浓度中的暴露量。因此，TAF在缩少临床用量的同时，提高抗病毒的疗效并且极大避免了对于身体其他器官毒性的损害。一项对比从TDF转换为TAF和继续TDF治疗用于病毒学抑制的慢性乙肝患者的III期临床研究证实，对于病毒学抑制的慢性乙肝患者，转换为TAF的疗效不劣于TDF 治疗，且有骨骼和肾脏安全性改善。另一项双盲、随机对照的III期临床研究评估了TAF和TDF的安全性和疗效，3年治疗后，TAF治疗达到了高病毒学抑制率且与接受TDF治疗的患者相似，并且观察到接受TAF治疗的患者相较于TDF治疗患者有肾脏和骨骼安全性方面的持续改善，TAF组的髋部和脊柱骨密度的平均比下降更为显著减小。2017版欧洲肝脏研究学会（EASL）指南中推荐，正在接受TDF治疗的患者，如果有肾脏、骨骼疾病或引起相关疾病风险的因素，应该考虑换成恩替卡韦或TAF，既往有过核苷类似物暴露史的患者首选TAF。1）TAF是全新一代的口服抗病毒药物，为TDF的升级版。2）TAF的疗效更高，因为它有靶向肝脏的作用，可以强效的抑制病毒，降低转氨酶的复常率，从而肝癌的诱发风险。3）TAF的安全性高，它对肾功能和对骨密度降低的影响更小。4）TAF服用更方便，每片仅25mg，体积仅不到TDF的1/10。5）TAF毒副作用更小，尤其适用于年龄偏大的，合并基础疾病比如高血压、糖尿病的老年患者。1.Lampertico P. et al，第十届全国疑难及重症肝病大会 论文汇编 173-174.2.陈力源等，第十届全国疑难及重症肝病大会 论文汇编 157-158.3.EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.
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