有关整合城乡居民社会医疗保险规章制度的实施意见 为贯彻执行《黑龙江省市人民政府有关整合城乡居民社会医疗保险规章制度的实施方案》(辽政发〔2019〕12号)精神实质，确保城乡居民公平公正具有社会医疗保险利益，推动城镇社会经济共享发展，市人民政府决策整合城区居民医疗保险(下称城镇居民医保)和新式城镇医保(下称城镇居民医保)规章制度，建立完善统一的城乡居民社会医疗保险(下称城乡居民医保)和大病保险规章制度，特制订本实施意见。 一、整体规定 (二)基本要素。 1.统筹城乡、确保公平公正。坚持不懈筹集资金水准、工资待遇规范与社会经济发展水准相一致，科学研究设计方案城乡居民基础医疗保险和大病保险规章制度架构，着眼于清除城乡居民医保工资待遇差别和现行政策差别，确保城乡居民公平公正具有基础医疗保险和大病保险工资待遇。 2.系统软件整体规划、共享发展。把城乡居民医保规章制度整合列入全民免费医疗保险管理体系发展趋势和推进医疗改革全局变量，积极推进诊疗、医疗保险、药业三医联动，提升基础医疗保险、大病保险、医疗救助、病症紧急援助及其商业健康保险的合理对接，加强规章制度的针对性、全面性、协作性。 3.健全制度、提高效率。加速做实地市级城乡医疗保险，提高基金抗风险性工作能力和管理方法效率。大力开展付款方式改革创新，创建标准高效率的基金付款体制。整合提升城乡居民医保经办人员保障体系和管理信息系统，提高经办人员服务项目的品质和高效率。 4.有序推进、有序推进。联系实际，全方位剖析判断，缜密制定实施意见及配套设施现行政策。提升整合前后左右各项任务的对接，妥善处置整合中出現的难题，保证民众基础医疗保险工资待遇不会受到危害，保证新规章制度稳定入轨运作。 (三)关键总体目标。 2019年末前，进行做实地市级城乡医疗保险、整合经办人员服务项目、统一信息管理系统等各类提前准备工作中;2020年1月1日起，全面推行统一的城乡居民医保规章制度，在全省保持覆盖面积、筹集资金现行政策、确保工资待遇、医保目录、指定管理方法和股权投资基金统一。 二、整合基础医疗保险规章制度 (一)统一覆盖面积。 城乡居民医保规章制度覆盖面积包含目前城镇居民医保和城镇居民医保全部应缴纳社保(合)工作人员，即遮盖除员工社会医疗保险应参保人员之外的别的全部城乡居民。民工和自由职业者依规报名参加员工社会医疗保险，因有艰难的可依照相关要求报名参加城乡居民医保。规章制度统一全过程中，要推进城乡居民医保涉及面，保证参保率高于目前水准，缴纳社保持续平稳，保证应保尽保;健全新生婴儿、少年儿童、大学生、贫困户及其民工等群体缴纳社保备案和交费方法，防止反复缴纳社保。 (二)统一筹集资金规范。 坚持不懈拓宽渠道筹集资金，再次推行本人交费与政府补贴紧密结合的筹集资金方法，激励团体、企业或别的社会团体给与帮扶或支助。在精算均衡的基本上，健全筹集资金动态性调整管理机制，逐步完善与社会经济发展水准、城乡居民平均人均收入和多方承受力相一致的平稳筹集资金体制。有效区划政府部门和本人的筹集资金义务，在提升财政局补助标准的另外，适度提升本人交费比例。进一步加强城乡居民医保缴纳社保筹集资金工作中，将城乡居民医保政府补贴列入各个财政局年度预算分配，立即全额发放及时。对城镇最低生活保障另一半、贫困家庭工作人员及其建档立卡贫困户等贫苦人群缴纳社保的本人交费一部分，再次符合规定给与补贴。 (三)统一确保工资待遇。 遵照确保适当、收支平衡的标准，平衡城乡居民确保工资待遇，统一确保范畴和第三方支付规范，健全医院门诊和住院治疗确保现行政策，为参保人员出示公平公正的基础基本医疗保险。平稳住院治疗确保水准，有效明确城乡居民医保起付线、付款占比、最大付款额度等工资待遇规范，现行政策范围之内住院费付款占比维持在75%上下，健全不一样级別定点医疗机构的医疗保险多元化付款现行政策，推动分级诊疗。不断完善城乡居民医保医院门诊确保现行政策，不断完善城乡居民医保医院门诊花费城乡医疗保险和第三方支付体制，重中之重确保民众承担偏重的常见病、特殊病种，把血压高、尿毒症等医院门诊服药列入医疗保险报销，妥善处置整合前独特确保现行政策。 (四)统一医保目录。 全省城乡居民医保规章制度统一实行省社会医疗保险药物、诊治新项目和诊疗公共服务设施新项目文件目录及有关要求，并依照相关法律法规规定执行动态性调节。推动医保目录规范化、信息化规划。针对整合前已在城镇居民医保广泛执行，整合后未纳入基础医保目录且没法取代的某些确保新项目，为保证规章制度公平公正和社会发展平稳，经省部级医疗保险、财政局等单位确定后，符合规定列入城乡居民大病保险付款范畴。 (五)统一指定管理方法。 统一城乡居民医保指定组织管理条例，加强指定服务合同管理方法，探寻执行地区医保定点医院整体规划管理方法，不断完善考评体制和动态性准入条件退出机制，对非公办定点医疗机构与公办定点医疗机构推行同样的指定管理方法现行政策。切实推进“放管服改革”改革创新，简单化指定药业组织协议书签署程序流程，提升事中过后管控，进一步加强基金清算、结算工作中，保证资产立即全额付款。依照先列入后标准的标准，将原城镇居民医保和城镇居民医保指定药业组织，总体列入城乡居民医保协议书管理方法范畴，并在2019年末前按协议书管理方法的相关规定进行信息管理系统连接和服务合同签署等工作中。 (六)统一股权投资基金。 城乡居民医保实行國家统一的基金财务管理制度、企业会计制度和基金预决算管理方案。城乡居民医保基金列入财政局专用存款账户，推行“收支两条线”管理方法。城乡居民医保基金独立核算、专用存款账户管理方法，一切人或单位不可占用侵吞，不可违反规定项目投资经营。严格执行有关要求搞好城镇居民医保和城镇居民医保基金的结算、财务审计、调拨、合拼等工作中，针对基金已出現豁口的，由原地区政府部门处理，不可在城镇居民医保基金和城镇居民医保基金中间开展调济。提升城乡居民医保基金预算管理，基金应用遵照以收定支、收支平衡、略有结余的标准，有效操纵基金当初盈余率和总计盈余率。各地区可联系实际预拨医保定点医院必须的资金，保证应付款花费立即全额发放，进一步缓解医保定点医院资产垫款工作压力。 三、统一大病保险现行政策 整合城镇大病保险规章制度，在全省行政区内统一筹集资金规范、工资待遇现行政策和管理方法服务项目。统一城乡居民大病保险起付线，应当按上个本年度住户平均人均收入的50%明确;城乡居民大病保险最少付款占比高于60%，合规管理医疗费每提升5万余元付款占比提升5%，最大付款积分控制在70%;城乡居民大病保险医疗费赔偿不设建好线。 健全城镇贫苦人群的大病保险工资待遇倾斜政策，最低生活保障另一半、贫困家庭工作人员和建档立卡贫苦工作人员等贫苦人群大病保险的最少起付规范减少50%，最少起付规范左右合规管理医疗费统一按75%占比付款;提升大病保险与城乡居民社会医疗保险、医疗救助及其商业服务补充医疗保险等各类规章制度的合理对接，相互充分发挥拖底确保作用和精准脱贫功效。 标准城乡居民大病保险公开招标与合同管理，应当由市人民政府依规招标会明确协办城乡居民大病保险的商业险组织。提升对商业保险公司销售市场服务项目个人行为管控，推动商业险组织提升管理方法服务项目高效率，提升服务规范，全面实施一单制清算。 四、提高管理方法服务项目效率 (一)全方位做实地市级城乡医疗保险。 坚持不懈政府部门核心、基金共济、区域协调发展标准，全方位做实城乡居民医保地市级城乡医疗保险。2020年1月1日起，全省保持股权投资基金、现行政策规章制度、健康服务协议书管理方法、经办人员服务项目、信息管理系统的统一，并开设地市级城乡居民医保基金财政局专用存款账户;县(市)人民政府要压实分类管理义务，仔细做好缴纳社保备案、财政局补贴和基金管控等工作中，相互确保城乡居民医保基金安全性。 (二)完善经办人员保障体系。 理清医疗保险管理机制，统一基础医疗保险行政部门管理职责。整合城乡居民医保经办人员组织、工作人员和信息管理系统，标准经办人员步骤，出示集成化的经办人员服务项目。提升经办人员团队专业能力基本建设，改善服务项目方式和管理条例，提升经办人员服务规范，不断完善内控制度和风险性管理方案。医疗保险单位要提升行政监督和业务流程具体指导，促进创建责任清楚、管理制度、运作高效率、监督制约及时的经办人员保障体系。 (三)提升信息管理系统基本建设。 依照规范统一、统计数据集中化、服务项目拓宽的标准，整合基本医疗保险信息管理系统，标准基本医疗保险信息化规划规范，支撑点城乡居民医保规章制度运作和作用扩展，着力推进基础医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务”及时清算。推动城乡居民医保信息管理系统与指定药业组织信息管理系统、民政社会救助信息管理系统等的业务流程协作和资源共享。进行基本医疗保险信息管理系统统计数据省部级集中化基本建设，提升对大数据应用，加强网络信息安全和参保人员信息内容个人隐私保护。健全异地就医立即清算信息管理系统，执行统一的管理条例和经办人员步骤，将出示异地就医结算服务项目列入医保定点医院服务合同內容。 (四)推动付款方式改革创新。 融合基金预算管理，全面实施以按疾病付钱主导，按人头数付钱、按床日付钱、总金额预付款等多种方式紧密结合的复合型付款方式，进行按疾患诊断有关排序付钱(DRGs)示范点，操纵医疗费不科学提高。 五、防治基金风险 (一)提升医疗保险基金管控。 果断严厉打击诈骗骗保个人行为，维持髙压趋势，切实保障基金安全性。自主创新管控方法，根据视频监控系统、互联网大数据筛选、面部识别等信息科技方式，保持对指定药业组织监督管理全遮盖，提高管控成效。建立完善检举服务平台，标准检举解决步骤，贯彻落实举报奖励对策，激励社会发展能量参加监管。提升综合执法与刑事案件司法部门对接，推动依规管控、单位连动综合性管控。推动诚实守信服务体系，推动制造行业自我约束。 (二)防治基金运作风险性。 提升基金预决算管理方法，对基金运作推行分析报告监控器，完善风险性预警信息、评定、解决体制及应急预案，创建与筹集资金水准和基金盈余相一致的工资待遇动态性调整管理机制，果断守好基金不产生系统风险的安全性道德底线，保证基金安全性可持续性。 (三)标准健康服务个人行为。 充分利用行政部门方式和非法手段，提升健康服务个人行为管控。严格遵守医疗保险服务合同，果断遏制过多医治、过多查验、低规范住院、溶解住院治疗等违规操作。推动医疗保险智能化审批和电子病例运用，推动医保定点医院有效诊治、安全用药。提升医德医风建设和诊疗人员管理，提高医务人员的组织纪律性观念和担当意识，不断提高健康服务的品质和经济效益。 六、精心安排执行 (一)加强领导。 整合城乡居民医保规章制度是推进医疗卫生深化改革、推动诊疗、医疗保险、药业连动改革创新的关键工作目标，是推动我区全方位转型发展、多方位转型发展的民生工程规章制度基本，关联城乡居民合法权益，覆盖面广、税收优惠政策强。各级政府、各相关部门要清醒认识各项任务的关键实际意义，精心安排，统筹谋划，贯彻落实好组织工作人员和经费预算确保，保证整合工作中稳定有序推进。 (二)落实责任职责分工。 县(市)区、乡、村各级政府要贯彻落实本地域住户缴纳社保交费、财政局补贴和机构宣传策划的监督责任，各项任务市人民政府将列入各级政府绩效考核内容，保证进行城镇居民医疗保险参保率;各个医疗保险单位带头承担城乡居民医保规章制度整合工作中的机构执行，搞好现行政策制订、业务流程具体指导、协调工作等工作中;行政机关要健全基金财务制度，会与有关部门搞好基金管控工作中;税局要搞好缴纳社保住户的交费工作中，与医疗保险经办人员组织相互配合，尽早保持资源共享;定编单位要在理清管理机制、健全组织机构层面充分发挥职能作用;环境卫生身心健康单位要提升健康服务管控，标准健康服务个人行为，帮助搞好统一股权投资基金和经办人员组织整合等工作中;银保监单位要提升对协办城乡居民大病保险商业险组织的运营资质审查、服务水平和销售市场个人行为管控;劳动者和社会保障部服务项目单位要帮助搞好城乡居民医保信息管理系统基本建设、信息共享和社会保障卡派发等有关工作中;文化教育、民政部门和精准脱贫等单位要帮助搞好特殊人群的缴纳社保组织工作。 (三)保证妥当执行。 各区(市)区域依照整合工作标准，采用行之有效对策，紧抓义务贯彻落实，保证稳定有序推进。市医保局要创建按时生产调度和通报制度，会与相关部门积极主动协调解决各地域在整合工作上碰到的难题。 (四)搞好推广工作。 提升宣传策划和舆论引导，立即精确讲解现行政策，宣传策划各地域工作经验闪光点，以简要通俗易懂的方法让缴纳社保住户掌握基本医疗保险利益和经办人员服务规范。妥善处理将会出現的难题和分歧，积极营造城乡居民医保规章制度整合的良好环境，保证圆满推动。葫芦岛市市人民政府 有关整合城乡居民社会医疗保险规章制度的实施意见的通告
