患者王婆婆今年69岁,因“反复汗出6月,加重伴头痛1天”于2019年10月7日入院。
王婆婆于6个月前受凉感冒后服用“感冒药”及输液治疗,畏寒等感冒症状减轻,但食欲逐渐下降,出汗较多。后在院外行“针灸”治疗,汗出进一步加重,夜间出汗甚。
入院前1天无明显诱因出现头痛,为前额部胀痛不适,伴全身潮热、汗出,汗出后怕风、怕冷,轻度心悸不适,伴双下肢足趾麻木,伴全身乏力,无咳嗽、咳痰,无心前区刺痛、压榨感,无腹痛腹泻,于重庆市中医院门诊就诊,予以口服中药治疗,上述症状缓解不明显,头痛不能忍受,伴全身大量汗出,汗出后感乏力较前加重。
门诊以“腔隙性脑梗死”收入院。发病以来一般情况:患者头痛,伴全身汗出,怕风、怕冷,病人精神状态较差,食欲差,夜寐不安,体重无明显变化,大便2-3日一次,小便正常。
既往史
“高血压”病史超过8个月,既往最高血压198/80mmHg,近2月未服用降压药物,自述血压控制尚可。6个多月前于广西某中医院行颅脑CT,示“左侧基底节区腔隙性脑梗死”,行胃镜示“慢性非萎缩性胃窦炎伴胆汁返流”, 5个月前于外院行颈椎CT检查示“颈椎间盘突出”,均未予特殊处理。既往外院完善肿瘤标志物、甲功等均未见异常。
入院查体:
体温:36.3℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:113/63mmHg。
神志清楚,精神状态较差,表情忧虑。心肺未见明显异常。上腹部压之不适,无压痛和反跳痛。双下肢无浮肿。
辅助检查:
血常规:中性粒细胞比率:76.1%,红细胞:5.67*1012/L,凝血四项+D-二聚体无异常。
心电图:1、窦性心律2、正常心电图。
中医四诊
望之少神、面色少华,精神较差,患者汗出较多,打湿贴身衣物,上半身汗出为主,以夜间汗出明显,汗出后怕风、怕冷,寒热均不能耐受。入院时穿棉拖鞋、毛衣(常人穿短袖或衬衫),阵发性潮热,头痛,四肢末端发凉,双侧足趾麻木不适,口干、口苦,病人精神状态较差,食欲差,进食后腹胀明显,夜寐不安,体重较前减轻约5kg,大便2-3日一次,小便正常。舌淡白,苔白腻,脉沉弦。
根据检查,医生得出了诊断结果:
中医诊断:自汗(少阴证)
西医诊断:
1、多汗症
2、腔隙性脑梗死
3、原发性高血压3级 很高危组
4、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流
5、颈椎间盘突出
6、睡眠障碍
1
入院后处理
中医予以温少阴、益气固表止汗为治则,予以黄芪防风龙牡汤合半夏泻心汤加减治疗,方药如下:
辅以中医特色理疗:皮内针治疗双侧太阳、双侧内关,以舒经通络、止痛;中药封包治疗腹部,以健脾和胃、改善胃肠道功能。
2
二诊(2019年10月09日)
王婆婆夜间仍有潮热,夜间出汗较前有减少,汗出后怕风、怕冷仍明显。头痛较前稍改善,仍感乏力。精神状态较差,食欲稍有改善,服用艾司唑仑后可入睡5小时。大便未解,小便正常。舌淡白,苔薄黄腻,脉沉弦。
请广东省中医院中医经典科远程会诊协助诊治,治以寒热平调、健运中土,方选半夏泻心汤加减治疗,具体如下:
3
三诊(2019年10月10日)
王婆婆服用中药后,大便1次,不成型,未服艾司唑仑,能自行入睡,今晨2点发潮热1次,汗出较9日稍多,今日7时晨起再发潮热一次,伴汗出,均打湿贴身衣物。头痛较前明显减轻。四肢发凉稍有改善,双足趾麻木较昨日减轻,食欲一般,不敢多食,进食稍多即感腹胀明显。舌淡,苔白腻,脉沉弦,重按无力。
处方:在前方基础上加炒麦芽、陈皮。
服药后肢体发凉改善,足趾麻木减轻,为瘀热渐清,阳气渐运之象,但运太阴之力尚未显,故在守方基础上,加陈皮、麦芽增强运化之功。
4
四诊(2019年10月11日)
王婆婆未再发潮热。开始出现活动后(病房内正常行走100-200米)出汗,可打湿衣物。夜间未发潮热,但汗出仍多,23时无法入睡,口服艾司唑仑,今晨5时醒后,汗出多,湿透贴身衣物。头痛较前反复 ,为前额部、太阳穴处胀痛。昨日中午开始,出现左膝关节行走痛,左侧颈部肩背部疼痛。大小便正常,食欲与前日变化不大。四肢发凉有减轻,双足趾麻木仍存在,较昨日变化不大。白天口淡无味,夜间口干口苦明显。进食少,不敢多食,暂无腹胀症状。舌红,苔根部白腻,左脉弦细,右脉濡。
解肌通络、散寒除痹、活血止痛。
5
五诊(2019年10月12-13日)
中药守方治疗。
6
六诊(2019年10月14日)
王婆婆昨日活动后无明显汗出,昨日自行入睡,无汗出,基本已无头痛。双足趾轻度麻木,左膝关节及颈肩部已无明显疼痛。轻度口干、口苦。大便已解,正常,小便正常。纳可,无腹胀。舌红,苔白腻较前减轻,左脉弦滑,右脉弦细,脉象较前有力。
处方在前方基础上淡竹叶减量,石膏减量,方药如下:
经上述治疗,王婆婆精神明显改善,病情好转,回广州进一步调养。
舌象变化
10月7日
10月9日
10月10日
10月11日
10月12日
10月14日
科室简介
重庆市中医院中医经典科,是重庆市首家中医经典专业临床学科,是医院最具中医特色的科室之一,科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想,对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室,科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路,突出中药和各种中医特色疗法的综合运用,中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念,突出中医疗法,疗效显著,特色鲜明,深受广大患者好评。
诊室地址:南桥寺院部门诊3楼名医馆旁
住院地址:南桥寺院部住院部A幢3楼
科室电话:医生办67063960
护士站67063859
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撰文:陈照龙 编辑:鲍佳 审核:任毅 王成虎
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