医保难报销，管理不到位，康复跟不上
聚焦：日间手术“卡壳”了
本报记者 王君平 王明峰
2017年06月16日04:46 来源：人民网－人民日报
 |
6月12日15时，患者老李（中）在医务人员的搀扶下走出北京朝阳医院门诊手术室，完成了日间手术。老李患有黄斑变性，需要玻璃体腔内注射治疗。当天上午8时，老李来到医院门诊手术室，接受术前检查，10时25分走进手术室，10时43分做完手术，回到日间手术病房，进行术后观察。医生查房后，老李获准回家。
杨拥刚摄 |
医保设了啥关卡？
日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低，很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理
江苏无锡的王奶奶患有老年性白内障，医生建议做日间手术，一天内完成手术出院。出院时，她本应只需支付20%的费用，其余80%走医保。但是，由于医保信息结算系统未到位，费用一时无法结算。
眼下，日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低，很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。
上海日间手术管理专委会主任委员、申康医疗事业部主任赵蓉分析，手术费用是总体花费的大头，日间手术节省的只是住院的床位费和护理费。一些患者在病情稳定后本可当天出院，但由于要享受较“划算”的报销比例，不得不在医院多住几天。
徐州医保中心医疗服务管理科科长李岿介绍，日间手术纳入医保结算方式有两种：一是检查费用作为日间手术费用的一部分，按照住院待遇结算；二是实行打包付费，将门诊检查费用和手术费用纳入总额结算。
国办《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，要在规范日间手术基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。然而，医保部门认为，日间手术不能随意“开口子”，需要严格评估测算。例如，像包皮环切、麦粒肿这样简单的门诊手术，如果混进来纳入日间手术，不是节省费用，反而是浪费医保资金。
国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉介绍，日间手术的推广需要政府各相关部门密切配合，尤其是要推动医疗、医药、医保“三医联动”。今后，国家将启动三级医院日间手术试点工作，通过试点不断总结经验，最终形成国家政策加以推广。
日前，第十二届国际日间手术大会在北京召开。来自美国、英国、澳大利亚、比利时等国家日间手术领域的政策制定者、管理人员、临床医务人员带来了各自的经验。他们认为，日间手术的发展离不开医保部门支持。例如，英国日间手术的单病种付费比其他类型手术支付更优惠；法国有55种手术只有通过日间手术才能报销；比利时日间手术的住院费用是医保强制覆盖项目，其基础建设和维护由政府单独拨款。
病人为何要过夜？
“集中收，集中治”是日间手术较理想的管理模式，不仅流程上顺畅，也便于管理。日间手术不应跟择期手术混在一起
中国日间手术合作联盟副主席、四川华西医院日间手术中心主任马洪升表示，当天手术、当天出院，是最理想的日间手术模式。但是，患者需要办理住院做检查，检查报告出来再手术，一般要到第二天早上才能出院。虽然是24小时，但也要在医院过夜。目前，华西医院的日间手术中心共有24张床位、6个独立的手术间，开展日间手术术式近200种，每年完成万余台日间手术。
在美国，日间手术大多在独立的日间手术中心完成。从管理者角度看，“集中收，集中治”是日间手术较理想的管理模式，不仅流程上较顺畅，也便于管理。但受制于硬件设施，国内大部分医院仍采取“分散收，分散治”的模式。
中国日间手术合作联盟主席张振忠认为，联盟在发展会员时，将独立日间手术中心作为一个基本条件。医院必须有独立手术室、专用病房和专门医务人员，集中收治，集中管理，这样才能保证日间手术安全。在满足硬件的前提下，日间手术量占医院择期手术量不低于5%。目前，我国拥有独立日间手术中心的医院约为300家。他提出，日间手术的发展应分步走，形成不同类型的发展模式。有独立日间手术中心的医院是A类成员单位；没有独立病房但按日间手术中心管理运营的医院，属于B类成员单位；达到以上标准，可以作为观察员单位。联盟通过设立成员单位标准，带动全国日间手术的发展。
国际日间手术学会一位专家指出，日间手术中心最好的形式是隶属于医院的一个独立单元，不仅有专门的医生、护士、麻醉师等，还有独立的病房、手术室甚至洗衣间。这样一来，不仅可以保证日间手术患者优先治疗，也能恰当地安排医生和麻醉师的时间。如果日间手术中心只是从其他科室辟出来几张床位，很难保障日间手术患者的优先治疗权。他认为，在欧洲各国，日间手术中心大多隶属于医院，美国和澳大利亚还有大量独立的私人日间手术中心。无论以哪种形式存在，日间手术单元都需要有专用的病房和手术室。
中华护理学会手术室专业委员会主任委员郭莉说，日间手术不应跟择期手术混在一起。但是，在很多医院，日间手术都是临时加的，由于没有提前预约，只能排到晚上，变成夜间手术，患者想不过夜都不行。因此，日间手术应该走单独的管理流程。
国际日间手术学会秘书詹·苏士认为，在日间手术中心，麻醉师是一个重要角色。手术前的评估、手术方案制定、术中术后恢复，麻醉师都要参与。在比利时，日间手术中心的负责人必须是麻醉师或外科医生，他们负责中心运营，保持日间手术运行流程顺畅。
“日间手术推广难，医院管理流程不科学是一个重要原因。例如，患者24小时出院，病历还没写好；患者要出院，出院手续还办不好。”中国医师协会麻醉学医师分会副会长左明章说，开展日间手术，需要医院优化手术流程，建立质量管理体系，真正方便患者。
术后康复何处去？
从住院连续管理到社区管理监护，日间手术是一个系统工程，需要全程连续管理，像接力棒一样传递下去，做到无缝衔接
华西医院曾对日间手术患者做过一次调查，结果显示：50.4%的患者担心如果出院后出现不适，是否能够得到及时处理；22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。
日间手术在各国发展初期都有过不被接受的情况，需要改变患者和家属“手术必须住院”的观念。日间手术患者在医院时间较短，需要患者和家属更多地参与到术前准备和术后管理中。美国日间手术中心专家介绍，患者教育是保证日间手术质量的关键之一。医务人员需要充分了解患者病史和用药史，保证患者家属理解日间手术的概念及其作用。
为了保障患者出院后的康复安全，华西医院构建了完善的日间手术社区康复系统。华西医院与成都40家社区医院签订康复协议。符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人，医院会将病人资料转回离其住所最近的社区卫生服务机构，由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。
在成都市武侯区望江路社区卫生服务中心，护士严潇告诉记者，有3名从华西医院转来的日间手术病人，正在该中心接受定期换药服务。中心主任助理漆桂友说，华西医院会定期组织社区护士开展专科护理培训，让社区护士接触到感染性伤口的换药操作和新型敷料的使用，提高他们的换药技术。目前，该社区已有2名护士考取了伤口造口专科护士证。
“欧美国家有较为完善的社区医疗，能够支撑起患者的术后康复，有专门的家庭医生负责术后随访。”赵蓉介绍，上海三级医院分布密集，得益于各级医院和社区形成的“医联体”，术后康复正逐渐向社区下沉，问题并不突出。我国大医院开展日间手术没问题，但社区医疗相对薄弱，无法承接术后的康复，患者只能滞留在大医院。
“由于中国医生的水平不同，需要首先在三级医院开展日间手术，随着二级医院服务能力的提升和全科医生的培养，日间手术会逐步转移到二级医院和县级医院。”焦雅辉说。
国家卫计委医政医管局局长张宗久表示，日间手术最关键的是医疗质量和病人安全问题。如果日间手术系统中有短板，手术质量和病人安全就要打折扣。从住院连续管理到社区管理监护，日间手术是一个系统工程，需要全程连续管理，像接力棒一样传递下去，做到无缝衔接。
