9月23日，我市首批5名《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》政策的受益患者在我院医保科办理了出院结算手续，享受了“基本医保+大病保险+补充保险”一站式直接结算服务，平均报销比例高达87%，其中沁水县土沃乡的高先生45175元的住院费用在报销后只需支付3247元，报销比例达到了93%。
此次医保新政是省委、省政府为深入贯彻落实习近平总书记视察山西重要讲话精神，切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题，于8月6日出台的此项专门针对农村建档立卡贫困人口的医疗保障帮扶制度。
9月18日，市人社局召集各县区医保经办机构负责人、部分医疗机构医保科负责人、商业保险负责人召开了“关于落实省委省政府36号、44号文件”座谈会，要求市级医疗机构9月20日起立即实施医疗保障帮扶方案，尽快实现政策落地。会后我院医保科积极配合市人社部门，并与商业保险公司积极沟通，在认真研读政策的基础上，对相关人群的医保报销流程进行了再优化，确保了我市建档立卡贫困患者在我院医保窗口能进行“基本医保+大病保险+补充保险”一站式直接结算。
截至目前，所有建档立卡贫困人口9月20日后在我院康复出院的患者，均全部按照新政策享受到一站式补偿服务，我院医保科及时高效地完成了市人社局部署的新政落地任务。
相关链接：《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》核心内容
一、“三保险”：即通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施，确保农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。其中，医保目录内费用，个人自付住院费用实行“136”控制机制，即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级以上医院不超过6000元，超过部分由人社部门医保基金兜底报销。医保目录外费用：对控制比例内的费用，通过建立补充医疗保险报销85%，个人自付15%。总体算账，农村贫困人口住院总费用实际报销比例达90%以上。
二、“三救助”：一是对农村贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额资助。二是对省定24类重特大疾病晚期患者由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助，对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶，重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分的特殊困难人群。
三、长效机制。一是为严格控制目录外费用的发生，规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内，市级不超过20%，省级不超过30%，超出部分由医疗机构承担。二是为防止形成新的“大锅饭”机制，方案设计了个人适当负担的制度，即目录内费用自付“136”，目录外费用自付15%。三是为防止过度治疗等现象发生，规范医疗服务行为，减少道德风险，方案设计了追责问责制度，对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责；对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击。四是针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度，对在个人自付费用方面存在特殊困难的，由民政部门予以帮助解决。
四、提高门诊慢病待遇水平。一是对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。二是对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病，由统筹地区结合基金承受能力，测算核定年度报销支付限额，按不低于60%的比例给予报销。
五、资金投入情况。该方案共计投入11.7亿元，其中财政投入5.6亿元，医保基金支出5亿元，民政和残联救助1.1亿元，均控制在我省财政资金和医保基金可承受的范围内。
六、创新医保经办模式。通过公开招标的方式，全面委托商业保险公司经办医保业务，用“医保”撬动“商保”。一是将城乡居民基本医保除征缴以外的其他业务委托商业保险公司经办；二是将城乡居民大病保险业务全面委托商业保险公司经办；三是将人均60元的城乡居民门诊统筹基金的业务管理委托商业保险公司经办；四是将人均100元的补充医疗保险业务委托商业保险公司经办。
七、实现“一站式”服务。医疗费用结算是医疗保障帮扶政策能否落地的重要一环，是政策执行中的“最后一公里”。为确保这项惠民政策真正落到实处，方案设计了“一站式”结算的模式：一是医疗保障帮扶制度的组织实施由市、县人社部门牵头，在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台，负责具体政策落实和资金结算等工作；二是补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式；三是相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作；四是定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务，为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。
