店员经典培训教材：口服降糖药的分类和选择方案

作者：邱娟

权威数据显示，目前我国糖尿病发病率已超11%，是严重威胁人类健康的慢性疾病，一旦发病需要长期控制和用药。口服降糖药是生活中最常见的用于治疗糖尿病的药物，共有7种类型，用于2型糖尿病，根据患者个体情况选择不同种类的药物。 

口服降糖药的分类

第一类：双胍类

代表药物：二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。

作用特点：

1.增加糖酵解、糖外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素敏感性。

2.抑制肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。

不良反应：

1.常见腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。

2.酮尿或乳酸性血症。

3.低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药合用增加风险）。

禁忌证：

严重糖尿病患者、孕产妇、酗酒者（乙醇增加降糖作用）、贫血患者禁用。

用药监护：

从小剂量开始用药，用药后2～3周才达疗效，手术和造影剂增强影像学检査前需暂停口服。

第二类：磺酰脲类促胰岛素分泌药

作用特点：

刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

代表药物：

按高血糖类型不同选择：
1.空腹较高——选择长效的格列齐特和格列美脲；

2.餐后升高——格列吡嗪、格列喹酮；

3.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪；

4.轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。

典型不良反应：

1.常见低血糖反应；口腔金属味；食欲改变。

2.血液系统的粒细胞计数减少，血小板减少症。

禁忌证：

1型糖尿病禁用；2型糖尿病合并严重并发症者禁用；格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。

用药监护：

1.继发失效问题——患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。

2.心血管安全性——格列本脲对缺血的心肌可能有害。

3.须在进餐前即刻或餐中服用----服药后不进餐会引起低血糖。
4.患者应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时，必须换胰岛素治疗。

第三类：非磺酰脲类促胰岛素分泌药

作用特点：

1.“餐时血糖调节剂”，餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。吸收快、起效快、作用时间短。

2.既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。

代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

不良反应：

1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。

2.心血管不良反应，如心肌缺血。

禁忌证：

1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者；妊娠及哺乳期；12岁以下患者禁用。

用药监护

1．与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖，用糖果或饮葡萄糖水缓解。

2．瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。

第四类：α葡萄糖苷酶抑制剂

代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

作用特点：减慢淀粉分解，延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。应于餐中整片（粒）吞服。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的患者。不增加体重，并且有使体重下降的趋势。

不良反应：

服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多，所以会出现胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响的不良反应。

禁忌证：

有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；严重的疝气；肠梗阻和肠溃疡者。

用药监护

减少胀气的不良反应，缓慢增加剂量和控制饮食。救治低血糖反应不宜应用蔗糖，需用葡萄糖。

第五类：胰岛素增敏剂

代表药物：罗格列酮和吡格列酮

作用特点：

增加组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，降低空腹、餐后血糖。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

典型不良反应：

1.常见体重增加和水肿。

2.心力衰竭。

3.骨关节系统:背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。

4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。

禁忌证

1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。

2.18岁以下。

3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。

用药监护

1.注意低血糖反应。

2.可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。

第六类：胰高糖素样肽-1受体激动剂

代表药物：艾塞那肽和利拉鲁肽。

作用特点：

1.增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖。

2.每日注射1次即可。

3.控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。

4.显著降低体重。

典型不良反应

低血糖。胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。

禁忌证

1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。

　　
第七类：二肽基肽酶-4抑制剂

代表药物：西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。

作用特点：

1.中效、稳定地降低糖化血红蛋白。

2.能与其他降糖药任意搭配。

3.刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。

不良反应：

常见咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。

用药监护
1.监测低血糖反应（与其他药物联合应用时）；

2.监测与药品相关的胰腺炎；

3.监测有关潜在毒性，如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。 

2型糖尿病治疗方案和给药方式

中国2型糖尿病防治指南（4线治疗方案）

1．一线治疗——首选：二甲双胍。

　不适合者的备选路径：促胰岛素分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。

2．二线治疗——二甲双胍+胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。

　不适合者：＋胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。

3．三线治疗——＋胰岛素，或3种口服药联合。

4．四线治疗——多次胰岛素。停用胰岛素促分泌剂。

口服降糖药给药方式

1.二甲双胍：随餐服用。

2.磺酰脲类：餐前30min。

3.非磺酰脲类：“餐时血糖调节剂”，餐前15min服用（无需餐前0.5h）。

4.α葡萄糖苷酶抑制剂：餐中整片吞服，用餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼。

5.胰岛素增敏剂：空腹、进餐时均可。

6.二肽基肽酶-4抑制剂：口服，可与或不与食物同服。

7.胰高糖素样肽-1受体激动剂：仅用于皮下注射。早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药；每次给药剂量固定，不需要根据血糖水平调整。