9月18日，国家卫计委办公厅和财政部办公联合发布《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》。
从下面的改革要点来看，主要分为所有县级医院6项改革要点；医改试点省市县级医院10大项改革要点，国家重点关注4个县14项改革要点。改革的重点逐渐增加,而从改革的方向看，是改革措施逐渐向大医院靠拢。
一、所有县级医院
值得关注的是：
1，县级医院严控规模，明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准，定期向社会公开规划执行情况。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。
2，严控医疗费用整体增长幅度。控制医疗费用增长，指标要分解到县医院。这对于防止基层滥用药，严控医保费用的浪费来说，是非常有力的一招。不过，对于对于大力投入开发县级医院市场的产品来说，大规模上量需要更多心力，对于同类竞品来说，是你死我活
3，80%的县级医院推广临床路径。临床路径管理，是治疗的诊疗规范，对于药品来说，如果大规模推广开来，以后没入路径的品种未来销售不好处理了。具体可参见赛柏蓝此前的文章（2017，医生不能乱开药了，点击可进入。）
二、试点省市县级医院
11个省和200个医改试点城市，这在医药市场中占比也不算小了，在上面改革的基础上还要推广4项改革中，有两点值得关注：
1，药品采购和结算要试点给医保了。可进行设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。
这绝对是大消息了！作为付款方，医保部门这是终于要插手要药品采购了，而且费用结算也要归医保？医院回款一直是大问题，前几天，赛柏蓝和微友们分享了湖南大医院三个月拒付药款的信息，下面不少留言痛切表示，三个月还是短，半年、一年甚至两年的都有。
当然，还有更重要的信息，这份文件透露的内容是，医保支付标准要谈判了！关于医保支付标准，其实去年就要出台了，但是一直到今年，仍未出台，大家一直在等啊等，各种消息，现在看来，医保支付标准要谈判了。
当然，由于信息不够多，不知道这个谈判是否是在国家支付标准谈判，还是说医保支付标准国家先不出，试点省市先自己去谈判。
现在，医保要接手了，不单单只有药品采购，还包括医保支付标准的谈判，协议管理等等，看来是个系统工程，而看其约束的是药品生产流通企业、医院和医生这三方。想必医保部门要有大动作了。
具体如何制约，要看看有何措施出台，具体的福建或者会出个典型。大家都知道，医改明星福建三明得掌舵人詹积富到福建新设的医疗保障管理委员会任职了，这个部门全国首创，他们或许是此方面的一个试点，福建出台措施值得积极关注。
2，在公立医院药品采购中执行“两票制”，开展高值医用耗材集中采购。两票制下基层，不多说。
三、4个国家试点县
国务院医改办、卫计委、财政厅联合在四个县推进的改革，从医改角度讲，更有标杆意义，尤其是在国家卫计委刚刚召开新闻发布会，提出重度关注医改试点地方经验后，将地方经验上升后国家经验后，这四个地方的医改措施，应该是未来医改的推广的重点，从重点任务看，主要是一些目标要求：
药占比（不含中药饮片）下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用下降到20元以下。
县域内就诊率提高到90%左右。
执行的措施上，一个是缓解县级医院的债务，另外一个是实行医保按病种付费的病种（病组）数不少于100个，覆盖40%以上的出院病例数。
未来，按病种付费要大面积推广了。笔者猜测，大医院现在都在大规模推广大面积付费，应该是效果还不错，对于医疗控费有作用，所以也要推广到基层了吧。这是笔者的猜测，对于这方面了解的情况不多，欢迎微友们留言。
下面是文件的具体内容
关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知
各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局），新疆生产建设兵团卫生局、财务局：
2015年，县级公立医院综合改革全面推开，取得了重要进展和新的突破。但仍存在各地改革进展不平衡，重点领域和关键环节改革仍需深入推进，维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制尚未完全建立等问题，改革任务十分繁重。为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）的有关要求，巩固完善县级公立医院综合改革，加强分类指导和示范引领，现就做好2016年县级公立医院综合改革工作通知如下：
一、巩固完善县级公立医院综合改革
巩固破除以药补医成果，深化县级公立医院体制机制改革，着力推进管理体制、运行机制、价格调整、人事编制、收入分配、医保支付等综合改革。
（一）全国所有县（市）重点完成以下改革任务：
1.组建县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。落实县级公立医院人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。探索建立现代公立医院管理制度，推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。
2.制定并实施县域医疗卫生服务体系规划，明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准，定期向社会公开规划执行情况。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。
3.巩固取消药品加成的改革成果。所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），同时，健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革医保支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。
4.合理核定县级公立医院编制总量，创新编制管理方式，逐步实行编制备案制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑。
5.所有县级公立医院实行以按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合医保支付方式改革，进一步扩大覆盖面。加强临床路径管理，力争80%以上的县级医院开展临床路径管理工作。
6.严格控制医疗费用不合理增长。根据本省（区、市）、市（地）级确定的区域医疗费用增长幅度，将控费目标分解到各县级公立医院，定期公示医疗费用增长情况。实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，患者自付医疗费用占总医疗费用比例下降。
（二）综合医改试点省的县（市）要在协调推进医疗、医保、医药联动改革上力求突破，在完成以上6项任务的基础上，进一步推进以下4项任务：
1.推动由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用。
2.推动理顺基本医保管理体制，统一经办管理，可进行设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。
3.按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“腾空间、调结构、保衔接”的步骤，理顺医疗服务价格，进一步降低药占比（不含中药饮片）和百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用。
4.在公立医院药品采购中执行“两票制”，开展高值医用耗材集中采购。
二、加强示范引领
国务院医改办、国家卫生计生委、财政部联合在江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县开展县级公立医院综合改革示范工作，挖掘亮点、总结经验、凝练模式，形成可复制、可推广的典型经验。4县（市）公立医院综合改革在完成以上10项任务的基础上，进一步推进以下4项任务：
（一）全面落实政府对公立医院的投入政策。按照有关规定，逐步化解符合条件的县级公立医院长期债务。
（二）药占比（不含中药饮片）下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用下降到20元以下。
（三）实行医保按病种付费的病种（病组）数不少于100个，覆盖40%以上的出院病例数。
（四）县域内就诊率提高到90%左右。
各省（区）要参照国家对示范工作的要求，按照党委政府重视、部门协同配合、改革基础较好等原则，选择3—5个县（市）开展省级示范工作。直辖市、新疆生产建设兵团可根据实际情况选择部分县（市、师）开展示范工作。确定示范县（市）时，在不同经济发展水平地区都要有代表。各省级示范县（市）要在已有改革基础上，进一步深化管理体制和运行机制改革，更加注重改革的系统性、整体性、协同性，统筹推进“三医”联动改革，为全国巩固完善县级公立医院综合改革提供借鉴。国家有关部门将适时以现场会等多种形式，总结推广示范经验。
三、加强分类指导
结合公立医院综合改革效果评价考核工作，各省（区、市）要认真总结排名靠前县（市）的改革经验并加以推广，将经过实践检验、可复制可推广的改革成果上升为政策和制度；鼓励全国各县（市）按照综合医改试点省和示范县（市）的标准，自我加压，深化改革，切实增强群众的获得感。对排名居中的县（市），要加大改革推进力度，提质增效，结合本地实际完善政策措施，针对薄弱环节和领域，强化“三医”联动和改革的整体性、系统性和协同性，推动改革迈上新台阶。对排名靠后的县（市），要重点加强指导和引导，补短进档，加强医改组织领导，主要负责同志要亲自协调推动，充实改革队伍，加强改革力量。要制订任务和责任清单，具体到事、责任到人，打通政策落实的“最后一公里”。要创新工作方式方法，拓宽改革思路，实现“弯道超车”。
四、加强督导考核
省、地市、县三级要建立督促检查、考核问责机制，将县级公立医院综合改革推进情况纳入对各级政府的绩效考核。省、地市两级医改有关部门要定期开展督导检查，及时发现新经验、新亮点，主动掌握新情况、新问题，并向上级部门报告。国家有关部门将持续开展年度县级公立医院综合改革效果评价考核工作，对先进县（市）给予通报表彰，对落后县（市）给予通报批评并扣回中央财政补助资金。
国家卫生计生委办公厅
财政部办公厅
2016年9月5日
本文为原创，转载请注明来源和作者，否则视为侵权。来源：赛柏蓝 作者：司徒阳明
