重磅医改消息：公立医院综合改革全面启动 抓落实考核问责升级
誉方医管首席咨询师：秦永方
国家七部委办，国卫体改发〔2017〕22号发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（以下简称通知），重点任务是各项医改举措抓落实为主线，真抓实干考核问责升级，疾风骤雨的医改风，必然让医院“头痛”，医院绩效管理何去何从。
1、 医改是“大政治”
习近平主持召开深改领导小组第三十四次会议，会议指出，建立现代医院管理制度，要着力完善公立医院管理体制和运行机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。要坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，改善医疗服务，优化就医流程，开展便民服务，加强医德医风建设。要加强公立医院党的领导和党的建设。
李克强总理作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。” 4月12日主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务；会议指出，建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。一要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点，因地制宜探索由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，大力发展面向基层和边远贫困地区的远程医疗协作网。二要推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。建立医学影像、检查检验等中心，在医联体内提供一体化服务。不同医联体之间也要加强合作。三要加快落实分级诊疗机制。以需求为导向做实家庭医生签约服务，年内把所有贫困人口纳入服务范围。鼓励和引导居民到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道。鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。四要加大政策支持。探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制。对纵向合作的医联体实行医保总额付费等多种付费方式。将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入绩效考核。医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。以改革创新更好满足群众疾病预防、方便就医和护理康复等需求。
通知提出：2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，是党中央、国务院作出的决策部署，是全面深化改革的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事。
2、 抓落实重点工作明确突出
起始于2009年的新医改，至今8年艰苦抗战时期已经过去，进入了全面解放战争的关键期，也是衔接十三五的关键期，是医改的最佳窗口期，发挥政策的协同效力，一鼓作气，攻坚克难，抓落实必然成为主体。全面推开公立医院综合改革的六大重点任务强调抓落实。
（1） 贯彻落实国办发〔2015〕33号）和〔2015〕38号）文件精神
通知指出：贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的
实施意见》国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），逐条逐项落实改革任务，深化医疗、医保、医药联动改革，增强改革的系统性、整体性和协同性。
（2）贯彻落实中办、国办厅字〔2016〕36号改革推进
通知指出：贯彻落实中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号），学习先进经验，结合地方实际大胆探索创新，推动公立医院综合改革向纵深发展。
（3）贯彻落实国卫体改发〔2015〕89号控费精神
通知指出：贯彻落实《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》
（国卫体改发〔2015〕89号），2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。各省（区、市）设定2017年度医疗费用增长控制目标，结合实际分解到各地市、县（市）和公立医院，并于5月15日前报国家卫生计生委、国家中医药局备案。国家将对2016年各省（区、市）公立医院医疗费用增长情况进行排名和通报。
（4） 全面取消药品加成
通知指出：全面推开城市公立医院综合改革。7月31日前，所有地市出台城
市公立医院综合改革施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。国家卫生计生委、国家中医药局属（管）医院全部参加属地公立医院综合改革。
（5）巩固完善前4批试点城市公立医院综合改革
通知指出：到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）
总体下降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；实行按病种收付费的病种不少于100个。预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上；区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域人口健康信息平台对接；60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。
（6）拓展深化县级公立医院综合改革
通知指出：到2017年底，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床
日付费等复合型付费方式。进一步总结提炼推广公立医院综合改革示范县（市）经验，积极推进县域医疗服务共同体建设。到2017年底，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，探索符合中医药特点的支付方式，鼓励中医药服务提供和使用；县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。
(7) 扩大公立医院综合改革示范
通知指出：各省（区）分别确定1个城市作为省级公立医院综合改革示范城市；各直辖市分别确定1个区（县）开展省级示范工作。除安徽、福建、江苏、青海4省外，各省（区）分别推荐1个县（市）作为第二批国家级示范候选县（市）。
3、 真抓实干考核问责升级倒逼
医改是世界公认的难题，许多地方面对难题是躲着绕着，文件改革支持的游戏要结束，面对人口老龄化、疾病谱变化，医保基金有限性串底风险大增，医院对收入驱动力有增无减，看病贵、看病难问题突出，人民群众对医改获得感不强，都是绕不过的坎，真抓实干抓落实必然发力，问责考核追责必将升级。
通知提出：当前，党中央、国务院关于公立医院综合改革的原则、目标、路径和重点任务已经十分明确，全面推开公立医院综合改革的关键在于抓好落实。各地、各部门要牢固树立政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，自觉把思想认识统一到党中央、国务院的决策部署上来，把全面推开公立医院综合改革放在更加突出位置来抓，确保公立医院综合改革取得新进展、再上新台阶。
通知提出：各级卫生计生、财政部门要发挥牵头作用，各级医改办要发挥统筹协调作用，建立任务台账，明确时间表、路线图，把责任压实、要求提实、考核抓实。国务院医改办对有时间节点和指标要求的改革任务建立《全面推开公立医院综合改革部分重点任务台账》，各省（区、市）医改办于每月15日前报送上月进展。国务院医改办将开展专项督导检查，按月通报各地进展，对工作滞后、延迟改革的城市进行约谈。
通知提出：各地要建立考核问责机制，把全面推开公立医院综合改革作为全面深化改革的重点任务，纳入政府绩效考核内容。各级卫生计生、财政部门要会同有关部门加强督促检查和跟踪评估，重大情况和问题及时向上级报告。国务院医改办将会同有关部门继续开展公立医院综合改革效果评价考核工作，考核结果与中央财政补助资金挂钩，对真抓实干、成效明显的地方加大激励支持力度，对改革不力、落实不到位的地方问责追责。
4、 公立医院环境大变局
公立医院在新医改的大形势下，医院赖以生存的市场环境发生了
大的变化，必然出现新的大变局。医改大举措，对各级医院必将产生重大的影响，医院必然发生大变局。
由于做医院绩效管理咨询和信息软件实施的关系，走遍全国各地发现许多前期扩张的医院经济压力，由于地方政府财力有限支持力度不够，很多难以为继，高额的负债压力，过度用药受到了限制，但是检查比、耗材比升上去，更加推动了医疗费用上涨的驱动力，医院原来针对高速增长的医保患者需求的前提发生了变化，医保基金的有限性控费更加严厉，导致许多医院增收医保不买单，欠款罚款比比皆是，致使增收不增效，进一步加大了医院的经济压力。
未来医院大变局一定会发生，医院走向结果遐思：
（1） 一类是政府确保的医院：政府集中财力支持确保医院的正常运行，全包不现实，政府也没有更多的财力。
（2） 一类改制的医院：政府不支持，医院自己玩不下去，经济不可持续，只有改制去，变成社会力量办医。
（3） 一类集团化的医院：政府不支持，医院之间抱团取暖，形成医联体、医共体，从松散联合，走向具有血缘关系的实质集团化管理。
（4） 一类专业特色的医院：政府不支持，努力打造独特的管理和专业特色，积极进取，保持医院的活力。
（5） 一类频临破产的医院：市场经济规律使然，政府也不支持，自己也不愿意进取，也没有人原意投资或联合，改行养老等，或破产去。
5、 医院绩效管理倒逼转型升级
大变革时代的到来，传统的收支结余提成绩效工资刺激多收多得，对医院提出了诸多的挑战，医务人员的积极性如何充分调动，工作量效能积分绩效管理模式营运而生。新政治新医改新形势倒逼医院绩效管理更新迭代，工作量效能积分为导向的绩效管理必然成为主流，推动医院精细化管理升级。
（1）医院绩效管理的“五代”
王虎峰教教授（中国人民大学医改研究中心）把医院绩效管理划分“五代”，第一代：收支结余系数提成；第二代：非经济指标纳入绩效体系；第三代：目标管理设计驱动型绩效管理；第四代：将卫生技术评估（HTA)应用，DRGs和RBRVS），没有考虑成本效益和社会适应性问题。提出：如果能将绩效管理中的考核算法与HTA技术结合进行，就能矫正长期以来成本核算算法对现有技术及价格的扭曲，这关系到“绩效管理的基地找平”；第五代：促进改革和创新，即适应改革趋势，又能促进医院的创新发展。
（2）工作量效能积分绩效管理属于第几代
《工作量效能积分绩效管理模式》，不是空穴来风，早在1994年《中国卫生经济杂志》就发表我的论文《论奖金的两次分配法》，是较早我在医院的实践应用，当时我就倍感收支结余提成的不足，把奖金分为工作量和收支结余提成两部分，新医改以后，在做医院绩效辅导和软件推广应用过程中，通过上万人的调研访谈，发现很多科室二次分配，也在采取积分模式分配绩效工资，在2015年9期《中国医院管理》，发表研究论文《科室二次分配的焦点和难点应对策略》，2017年第1期《中国卫生经济杂志》发表研究论文《护士绩效工资合理性分配研究》，我通过总结提升锤炼才逐步形成，开始实行的工作量单价制，后来采集积分制。
《工作量效能积分法绩效管理模式》，纵观中西，洋为中用，结合目前国情院情，本土化特征，是中国传统易经辩证哲学的结晶。按照“五行辩证”，把握医院绩效管理规律，发现内在共性，实现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”，确保医院绩效管理与社会和谐互动，对于目前中国医院管理转型升级至关重要。
工作量效能积分法绩效管理模式，属于第五代绩效管理模式，不但可以矫正成本核算体现的是“多收多得”，不能体现多劳多得和优劳优得，不能体现技术含量、风险、贡献等弊端，而且可以衔接第四代，包容第一、第二、第三代，以适应新医改“公益性”回归为目标，运用综合管理技术，把医院门诊人次、出院人次，按照价值系数、业务量点数、成本控制点数、效能考核点数进行积分设计，通过绩效工资公平性标杆绩效预算分配，按照点值进行绩效工资核算、考核、分配。
（3）工作量效能积分绩效管理模式符合新医改
大变革时代的到来，传统的收支结余提成绩效工资刺激多收多得，对医院提出了诸多的挑战，医务人员的积极性如何充分调动，工作量效能积分绩效管理模适应新医改，主要原因有：
第一， 有利于防范政策政治风险，不与收入挂钩，适应医改新政；
第二， 有利于提高内部分配的公平性，兼顾公平与效率提升；
第三， 有利于医院管理目标计划实现，强化了管理幅度和执行力提升。
总之，新医改形式倒逼，公立医院绩效管理“更新迭代”，通过绩效管理这个抓手，规范和推动医院管理规范化、精细化、科学化升级，提升精细化、精益化、精准化的管理水平。
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秦永方老师《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式实操》一书由中国发展出版社出版，各地新华书店，
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