流行病学
当丙肝治愈率被重磅炸弹药物索非布韦以及其后续产品提升至90%以上，我们也许不需要再担心丙肝这个疾病，但是再看乙肝，尽管已有疫苗和抗病毒药物已经上市，但全球约2亿4千万人患有慢性乙型肝炎，并有超过1百万人死于慢性乙型肝炎病毒引起的肝癌和其他晚期肝脏疾病。如何将乙肝变为治愈，成为巨大挑战。
现今对乙型肝炎治疗方法主要两类：
今天主要谈直接抗病毒药物。
现今
在中国上市的五个直接抗病毒药物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦(富马酸替诺福韦二吡呋酯)
有效性比较：
由于无法治愈，对于慢性病的管理，从并发症的控制可以看出其长期疗效。
对于HBeAg阳性和阴性患者来说，服用恩替卡韦和替诺福韦对肝硬化恶化和进展为肝癌，甚至死亡的几率相对较低。
经济性比较：
慢性病管理中，经济性也是考量的主要方面。
寿命年增加(Life-year saved)：对于HBeAg阳性患者，使用替诺福韦增加15.87寿命年，10.93生活质量调整寿命年，即能保证患者健康状态下的寿命年，恩替卡韦次之；对于HBeAg阴性患者，替诺福韦增加15.94寿命年和11.05生活质量调整寿命年，拉米夫定和替比夫定次之。
费用效能比：评价增加的费用成本是否值得的指标。
首先5个药对比，恩替卡韦在增量费用效能比中拔得头筹，对于HBeAg阳性患者，使用品牌药和仿制药的费用效能比为: 6630和5480美元/生活质量调整寿命年， HBeAg阴性患者使用品牌药和仿制药的费用效能比为: 6100和51200美元/生活质量调整寿命年。拉米夫定、阿德福韦、替比夫定的因贵和寿命年不高，费用效能比比恩替卡韦远低，替诺福韦比恩替卡韦相对较贵。
再选择替诺福韦与恩替卡韦做增量费用效能比：与恩替卡韦相比，使用替诺福韦的HBeAg阳性患者使用品牌药和仿制药的增量费用效能比分别为209800和364200美元/生活质量调整寿命年，HBeAg阴性患者使用品牌药和仿制药的增量费用效能比分别为276800和462800美元/生活质量调整寿命年，都超过了愿意支付阈值(20,466 美元/生活治疗调整寿命年增加，即3倍人均GDP)。
文献研究结论是替诺福韦不能替代恩替卡韦作为最经济有效策略之选，但是文献报道的时候替诺福韦还没降价，根据国家5月公布的药价谈判结果替诺福韦价格降低67%，所以就目前来说替诺福韦和恩替卡韦同为目前中国慢性乙型肝炎治疗经济有效的药物。从全球销售数据看，替诺福韦在上市之初至今为吉利德收获了更多回报。
未来
尽管现有药物对于患者和国家来说都是最经济的治疗方式，但是科研工作者们并不会满足于慢性乙型肝炎不能治愈的现状，作为乙肝治疗终极目标：彻底清除共价闭环DNA仍难以实现。但是目前可以先制定一个可以实现的目标，即：功能性治愈，持续或抑制乙型肝炎表面抗原HBsAg，HBsAg是病毒的包膜。血液中化验出HBsAg，说明机体感染过乙肝病毒。
放眼望去，一大波崭新靶标的抗病毒药物正在袭来。
1、病毒进入抑制剂(entry inhibitor )：
抑制肝细胞表面的乙肝病毒受体，防止健康细胞受染及病毒传播。唯一的一个进入临床的Myrcludex B是来源于HBV L蛋白的优化脂肽。皮下注射给药在2a期临床试验研究Myrcludex已证实的确在HBV DNA患者的水平依赖性下降，在慢性定型肝炎病毒(HDV)患者中显示HDV RNA下降。因此如果Myrcludex B被批准可用于治疗两者的HBV和HDV慢性感染。目前正在开展2b期试验。
2、cccDNA形成抑制剂(cccDNA formation inhibitor)：
目前Oncore-Tekmira公司研发的di-substituted sulfonamide (DSS)还处于临床前，具有对cccDNA明显选择活性。
3、RNA干扰药物(si-RNA)：
通过干扰RNA来减少所有HBV的转录，即关闭所有的HBV基因产物的生产。目前ARC520的II期临床结果看还是很可观。和HBV Rx这里还有一提的是Benitech公司的DNA直接RNA干扰ddRNAi，是另一个RNA干扰技术，使用3个不同短发夹RNA (shRNA)靶向HBV聚合酶转录，目前仍在临床前。
4、乙肝病毒聚合酶抑制剂(HBV polymerase inhibitors)：
先说其前药，前药是活性药物的化学或分子的前体。通常情况下，前药的目的是改善活性药物物质的性能，通常是通过降低毒性，提高溶解性，增强组织吸收和/或增加半衰期，使药剂可以每日一次不更频繁给药。因此，只要前药可以有效地和安全地转化为活性剂，其可具有更好的疗效和安全性。前药降低毒性，提高药物代谢动力学，然而他们的效果只是增强而不是转换，因为不能针对感染肝细胞中持久的cccDNA和对HBV聚合酶不完全抑制。
替诺福韦的前体药物临床进展走得比较前段的是吉利德的TAF，适应症为HBV和HIV，已进入NDA阶段。临床试验数据显示，与Viread(替诺福韦)相比，TAF改善了肾功能和骨骼安全参数。安全性方面，不良反应所致的停药率及最常见的不良反应事件发生率在TAF和Viread治疗組相似。
Pradefovirmesylate(甲磺酸帕德福韦酯)是通过西安新通公司与美国Ligand公司合作开发的HepDirectTM前药技术，抑制HBV DNA聚合酶，阿德福韦酯中间体阿德福韦(PMEA)的前药。
Cinkate在向Agenix购买AGX 1009后查不到消息，只看到目前准备在中国进入I期试验。
Achillion的聚合酶抑制剂elvucitabine药物半衰期超过100h，这使之有能力减轻对依从性不佳患者的负面影响，并进一步降低了患者出现耐药的几率，然而在2014年II期试验暂停后无进展更新。Achillion已向天津药物研究所授权其在中国进行合作研发。
5、衣壳抑制剂(capsidinhibitor)：
衣壳形成是不发生在未感染的细胞，因此衣壳蛋白可容易地在感染细胞的细胞核中检测到的。衣壳蛋白在调节HBV cccDNA的表达和稳定性中发挥作用，通过影响核壳蛋白包装信号从而抑制核壳蛋白合成和病毒复制。三个衣壳抑制剂已达到临床阶段的发展，其中BAY4109为第一个衣壳抑制剂，GLS4是从BAY4109结构优化后的杂嘧啶类似物，由它引起的异常衣壳蛋白形成一个独特的机制，临床前证明能抑制核苷类似物的耐药突变。
6、乙肝表面抗原分泌抑制剂：
病毒抗原分泌到血液中抑制了人体免疫系统对HBV病毒的免疫，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)的清除与cccDNA存在一定相关性，清除HBsAg是cccDNA水平显著降低的标志。Rep2139的用于乙肝病毒/丁肝病毒(HBV/HDV)合并感染的小型II期试验结果看到结合聚乙二醇干扰素，能降低表明抗原水平和丙型肝炎病毒载量。
表4 部分已到临床开发阶段直接抗病毒药物进展
(注：表中字体颜色与上文类别相对应)
吉利德作为感染领域老大依然领跑，GSK通过与合作IONIS开发HBV-Rx进入竞争。Johnson收购了Novira Therapeutics, Inc.将其NVR-3778收入囊中。除了这些大公司，更多的是一些有专注领域的小公司，ARC520的开发公司Arrowhead是一家以开发RNAi疗法为核心的生物医药公司，在2015年通过收购诺华公司的RNAi资产巩固自己产品围城，另一家也专注于RNAi药物疗法开发的公司Alnylam，ALN HBV与ARC520静脉给药不同的是其皮下给药。
结语
虽然目前没有能实现乙肝治愈终极目标：彻底清除共价闭环DNA的药物进入临床，但是各大制药公司也在争相通过临床结果让我们看到新希望，目前乙肝病毒聚合酶抑制剂在中国进展最快，吉利德的TAF在中国正在进行III期试验，Pradefovir mesylate和GLS4作为两家中国本土公司的产品，正在进行Ib期试验，更有elvucitabine和AGX1009通过授权进入中国开始临床，目前一线用药恩替卡韦和替诺福韦的销售数据，巨大的市场潜力可以让在研发管线公司们奔着实现第一年一个亿销售额的能实现的小目标奔去。
参考文献：
【1】Revill, Peter, et al. "Global strategies arerequired to cure and eliminate HBV infection." Nature ReviewsGastroenterology and Hepatology (2016).
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【3】Sung, J. J., Tsoi, K. K., Wong, V. W., Li, K. C.& Chan, H. L. Meta-analysis: treatment of hepatitis B infection reducesrisk of hepatocellular carcinoma. Aliment. Pharmacol. Ther. 28, 1067–1077 (2008).
【4】 Tong, Shuping, and Peter Revill. "Overview ofhepatitis B viral replication and genetic variability." Journal ofhepatology 64.1 (2016): S4-S16.
【5】 Ke, Weixia, et al. "Cost-effectivenessanalysis of tenofovir disoproxil fumarate for treatment of chronic hepatitis Bin China." Hepatology international (2016): 1-13.
April Chen
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