从2007年首次制定HER2阳性乳腺癌临床诊疗讨论原则，到2016版《HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识》（以下简称“共识”）更新，已经走过了十年的历程。十年间，我国对HER2阳性乳腺癌的诊疗不断精益求精。
复旦大学附属肿瘤医院的张剑教授为现场嘉宾解读2016年更新版共识。
张剑教授
HER2标准化检测和结果判定：
共识要求对所有新诊断的浸润性乳腺癌进行HER2检测。
张剑教授表示，新版共识强调组织标本的标准采样、4%甲醛溶液固定，及标准检查操作程序。
ISH检测判读标准更新：
共识更新：对ISH结果不确定的病例，应结合IHC结果，也可以选取不同的组织块重新检测；
HER2状态未明确，应慎重决定是否使用抗HER2治疗。
复发转移后治疗部分：
共识推荐：对于复发转移的患者，只要有可能获取肿瘤组织，建议对复发灶或转移灶进行HER2检测。
荟萃分析表明，会存在一定比例的乳腺癌转移灶的分子表达与原发灶不一致。
原发灶与转移灶HER2不一致的可能原因有：
（1）肿瘤异质性：
乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，不同部位取材可能出现结果差异
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原发灶可能同时存在多种克隆亚型，而转移灶中只有一种亚型
（2）检测技术的差异
常用的免疫组化方法缺乏100%准确性及可重复性
染色方法或接货判读上的差异
（3）肿瘤生物学特征的改变
基于此，共识推荐：HER2靶向药物适用于HER2阳性的乳腺癌患者，复发转移性乳腺癌患者应尽量再次检测HER2，以明确转移灶的HER2状态，特别是患者病情发展不符合HER2状态的特点，更应重新检测HER2。
这与2015版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》不同，规范的推荐是：当原发灶与转移灶检测结果不一致时，只要出现1次ER、PR或HER2阳性，就可以给于相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。
HER2阳性晚期乳腺癌一线靶向治疗策略：
CLEOPATRA研究证实，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西他赛一线治疗HER2+晚期乳腺癌能显著延长PFS和OS，CHAT试验证实HTX方案（曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨）较HT方案（曲妥珠单抗+多西他赛）显著提高疗效。
基于此，ABC3推荐：对于之前未应用赫赛汀治疗或辅助赫赛汀停药超过12月复发的HER2阳性晚期乳腺癌患者，一线治疗赫赛汀联合化疗较拉帕替尼联合化疗PFS和OS显著获益。
NCCN指南推荐帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物是一线首选方案。帕妥珠单抗目前尚未在国内批准上市，国内目前HER2阳性转移性乳腺癌一线首选仍是曲妥珠单抗联合化疗。
HER2+/HR+患者抗HER2治疗联合内分泌治疗：
研究数据显示，联合治疗能延长PFS，但未改善OS，仅有骨转移、肿瘤负荷轻的患者可以考虑。
共识推荐，HER2阳性、HR+复发转移性乳腺癌，优先考虑曲妥珠单抗联合化疗。
HER2阳性晚期乳腺癌进展后再治疗策略：
国内现状：
ASCO HER2阳性晚期乳腺癌治疗指南：
脑转移患者经有效地局部治疗，若全身病灶未进展，不应改变抗HER2治疗方案。
当诊断脑转移时，若患者系统疾病进展，也应按照治疗HER2阳性晚期乳腺癌的指南推荐，给予相应抗HER2治疗（如曲妥珠单抗维持治疗时发生脑转移，应继续给予曲妥珠单抗治疗）。
延迟使用曲妥珠单抗是否能够获益？
HERA研究奠定了一年曲妥珠单抗辅助治疗在HER2阳性早期乳腺癌治疗中的标准地位，对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的患者，5年内开始使用曲妥珠单抗辅助治疗1年仍然能获益。
HER2阳性乳腺癌辅助治疗：
HER2阳性早期乳腺癌新辅助化疗策略优化：
其中，GeparQuinto研究是曲妥珠单抗对比拉帕替尼联合化疗用于HER2阳性早期乳腺癌新辅助化疗的III期临床研究，蒽环、紫杉类药物+曲妥珠单抗组较拉帕替尼组获得显著升高的pCR率。
共识专家建议：
HER2阳性乳腺癌患者术前新辅助治疗应考虑含曲妥珠单抗的方案。
可以选择蒽环和紫杉类序贯联合，在紫杉类用药的同时联合曲妥珠单抗治疗。如果选择含蒽环类的方案，要注意曲妥珠单抗联合蒽环类不超过四个周期。
蒽环类药物选择应考虑计量累积造成的心脏毒性，选择脂质体剂型可以有效避免心脏毒性，蒽环类药物中，多美素（盐酸多柔比星脂质体）是较好的选择。
术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。
治疗方案 |
处方资料 |
治疗领域 |
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CDOP方案 （多柔比星脂质体+环磷酰胺+长春新碱+强的松） |
多美素（PLD）40mg/m2，iv d1 环磷酰胺（CTX）750 mg/m2，iv d1 长春新碱 1.4mg/m2（不超过2mg），iv d1 强的松 100mg/d，po d1~5 21天为一周期，治疗6~8个周期 |
治疗晚期非霍奇金淋巴瘤； 早期弥漫性大B淋巴细胞瘤 |
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RCDOP方案 （CDOP+利妥昔单抗） |
美素（PLD）40mg/m2，iv d1 环磷酰胺（CTX）750 mg/m2，iv d1 长春新碱 1.4mg/m2（不超过2mg），iv d1 强的松 100mg/d，po d1~5 利妥昔单抗 375mg/m2，iv d1，5 21天为一周期，治疗6~8个周期 |
治疗身体状况差的老年NHL患者 |
多柔比星脂质体（PLD）单药治疗 |
美素（PLD）40mg/m2，iv d1 28天为一周期，治疗6~8个周期 |
治疗复发性或难治性皮肤T-细胞淋巴瘤 |
多美素——乳腺癌用药推荐（二）
方案 |
处方资料 |
治疗领域 |
多柔比星脂质体（PLD）单药治疗 |
多美素（PLD）50 mg/m2 iv 28天为一周期 |
一线治疗紫杉醇抵抗的转移性乳腺癌 |
多柔比星脂质体（PLD）+长春瑞滨（NVB）联合方案 |
多美素（PLD）40mg/m2，iv d1 长春瑞滨（NVB）25 mg/m2，iv d1，d15（滴注时间不能少于10分钟） 28天为一周期 |
既往用过蒽环类药物的转移性乳腺癌 |
多柔比星脂质体（PLD）+环磷酰胺（CTX）序贯多西他赛（DOC）±曲妥珠单抗 方案 |
多美素（PLD）35mg/m2，iv d1 环磷酰胺（CTX）600 mg/m2，iv d1 21天为一周期，连续使用4个周期 序贯多西他赛（DOC）100 mg/m2，iv d1 21天为一周期，连续使用4个周期 曲妥珠单抗（H）8→6mg/Kg iv d1 21天为一周期，连续使用8个周期 |
局部晚期乳腺癌新辅助治疗 |
多柔比星脂质体（PLD）+环磷酰胺（CTX）序贯紫杉醇（PTX）联合方案 |
多美素（PLD）35mg/m2，iv d1 环磷酰胺（CTX）600 mg/m2，iv d1 21天为一周期，连续使用4个周期 紫杉醇（PTX）80mg/m2，iv d1 序贯12w |
具有危险因素乳腺癌新辅助治疗 |
多柔比星脂质体（PLD）+环磷酰胺（CTX）联合方案 |
多美素（PLD）30mg/m2，iv d1 环磷酰胺（CTX）500 mg/m2，iv d1 21天为一周期，连续使用6个周期 |
老年乳腺癌患者辅助治疗 |
