内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）
一、概述
（一） 相对定义：
VTE是包括深静脉血栓形成（VTE）和肺血栓栓塞症（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。
PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。
（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素
1、患病率：
致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％［３-９］。
国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96％～14.90％［５-８］，约有5％可能患致死性PTE［７］。在危重患者中VTE的患病率更高，重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28％～33％［9-11］；急性心肌梗死（AMI）患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％［12］。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加６倍，并导致其生存率下降［7-15］。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的
风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗［16］。
国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％［17］，在脑卒中患者为12.4％～21.7％［18-19］，在心血管疾病患者中为4.0％［20］。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7％，其中PTE为1.9％，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者DVT的患病率为9.7％［21］。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4％，接受机械通气者为23.5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6％）急性感染性疾病（14.3％）。
中国肺癌患者中，VTE发生率为13.2％，其中下肢DVT单独发生率6.2%，PTE单独发生率4.9％，同时发生DVT和PTE的患者为2.1%［24］。
2、危险因素：
内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：
（1）导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限（＞３d）的情况等；
（2）基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄＞75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；
（3）能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
3、内科住院患者VTE预防现状：
来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防［23-24］。
我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0％～20.2％，其中ICU的VTE预防比率为16.9％［25］；
COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％［26］。
二、预防指征与方法
（一）需要进行VTE预防的内科患者：
应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。如何评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同［35，55-56］，可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估和预防。
1、美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准：
见表1。积分≥4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防［35］。
2、对下列内科住院患者进行VTE预防：
40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床＞３d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数＞30 kg／m２）及年龄＞75岁。
该评分模型建立基于对1180例内科住院患者前瞻性观察，60.3％的患者为低风险，39.7％的患者为高风险。在未进行VTE预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生VTE的比率分别为11.0％和0.3％〔风险比（HR）＝32；95％CI：4.1～251.0〕，在高风险患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE发生率分别为6.7％、3.9％和0.4％。
（二）VTE预防方法推荐：
建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分≥４分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；预防一般需６～14d，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。
1、机械性预防措施：
无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE：
（１）无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；
（２）出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。
（３）患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
2、药物预防措施：
对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险（见附录一），如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下１种药物进行预防。
（1）LDUH
LDUH 5000U，皮下注射，１次／12h。LDUH禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。LDUH应用中需重视的几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（１mg／100U肝素）；②用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素（见附录二）。
（2）低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）：
皮下注射１次／d。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）的禁忌证：对低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）过敏，其余禁忌证同普通肝素。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）应用中需要注意的问题：①每２～３d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。③磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书
三、内科患者VTE的治疗原则
（一）VTE的药物治疗
1、PTE的溶栓治疗：
（１）溶栓治疗适用于急性高危PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对
禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。
（２）常用的３种溶栓方案：①尿激酶20000 U／kg持续静脉滴注２h；②组织型纤溶酶原激活剂50mg持续静脉滴注２h；③链激酶150万单位持续静脉滴注２h。
（３）对于中‐高危PTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。
2、DVT的溶栓治疗：
（１）急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；
（２）对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。
3、VTE的抗凝治疗：
（1）抗凝是VTE最基本的疗法。当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。
（2）对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每４～６h 测定APTT，当APTT降至正常值２倍以下时，开始抗凝治疗。
（3）UFH 80U／kg静脉注射，续以18 U/kg/h 静脉滴注，每４～６h 测定１次APTT，使之达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
（4）低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）应根据体质量给药，每日１～２次皮下注射。如依诺肝素１mg／kg，２次／d；达肝素钠100U／kg，２次／d或200U／kg，l次／d；那屈肝素86U／kg ，２次／d或0.01 ml／kg。
（5）在UFH／低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）开始应用后的24h内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为３～５mg／d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH／低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）需至少重叠应用４～５d，当连续２d测定的INR大于2.0时，即可停用UFH／低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素），单独口服华法林治疗。应根据INR调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后２周每周监测２～３次，以后根据INR的稳定情况每周监测１次或更少。若考虑长期治疗，约每４～８周测定INR并调整华法林剂量。
（6）抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为３～６个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可能为３个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予６个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。血浆D‐二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗时间的指征之一。
（二）非药物治疗
对于某些由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许进行系统溶栓治疗的高危PTE 患者，如技术条件允许，可肺动脉导管介入治疗。外科血栓切除术：对于大面积PTE有溶栓禁忌证或内科治疗无效者，可考虑行肺动脉栓子取
出术；对于某些急性髂股静脉DVT（症状＜7d，机体功能状态良好，预期生存时间＞１年），如技术水平等条件允许，可考虑行血栓切除术。
文献来源：中华老年医学杂志2015年4月第34卷第4期 Chin J Geriatr,April 2015,Vol.34,No.4
0.4ml:40mg(anti-Xa:4000IU)
0.6ml:60mg(anti-Xa:6000IU)
0.8ml:80mg(anti-Xa:8000IU)
