【指南共识】中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目，该项目以2009版指南为基础，经过华南、华北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。以下节选了指南的主要内容。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2015）
一、定义
本指南中指THA、TKA 和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）［9］。因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。
二、流行病学
骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99% ，致死性PTE发生率为0.30%［15-16］；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％［17］；中国DVT发生率为1.8~2.9%［18］。VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。
三、VTE危险因素
血栓危险因素评估方法包括：Caprini血栓风险因素评估（图1）［34］，Padua评分，Davison评分，Autar评分等。由于Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，所以本指南采用该风险评估表。Caprini风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级（表2）［34］。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊。此外，对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。
四、预防骨科大手术DVT形成的具体方案
基本、物理、药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物预防的具体方案。1.手术前12 h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12 h以后（硬膜外腔导管拔除后4 h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素［38-39］。2.磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射；术后6~24 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）开始应用［38］。3.阿哌沙班2.5 mg，2次/d，口服；术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后5 h）给药［39］。4.利伐沙班10 mg，1次/d，口服；术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6 h）开始使用［38］。对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施［39］。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
（二）髋部骨折手术
基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。1.伤后12 h内手术患者：①术后12 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素［39］。②磺达肝癸钠2.5 mg，术后6~24 h皮下注射［38］。2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。①术前12 h停用低分子肝素。②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。④术后预防用药同伤后12 h内手术者［39］。3.高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防［38-39］。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施［39］。
（三）预防DVT形成的开始时间和时限
骨科大手术围手术期DVT 形成的高发期是术后24 h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8 h［41］，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后DVT形成的危险性可持续3 个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d［38-39］。文献来源：中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2
0.2ml:20mg(anti-Xa:2000IU)
0.4ml:40mg(anti-Xa:4000IU)
0.6ml:60mg(anti-Xa:6000IU)
0.8ml:80mg(anti-Xa:8000IU)
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