秋冬换季，喘证高发，国医大师何任：论治喘证有四大要点！

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 喘之辨证，何老以为首先当明虚实。《内经》所谓“邪入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼”，以及“不得卧，卧则喘者，水气客之”，此言喘之实也。又说“秋脉不收，则令人喘”，以及“劳则喘息汗出”，此言喘之虚者也。《医学心悟》云：“外感之喘，多出于肺；内伤之喘，未有不由于肾者。”亦要言不繁。临诊较简易之辨虚实方法：实喘者，气长而有余，虚喘者，息促而不足；实喘者，胸满声粗，此邪客于肺、上焦气壅所致，虚喘者，呼长吸短，此肾不纳气、孤阳无根所致。何老数十年临诊中常以“胸满声粗”与“呼长吸短”结合四诊以辨喘之实虚，往往可得明确之诊断。首分喘之虚实固属重要，但病情错杂者，往往下虚上盛并见。实喘病久伤正，自肺及肾，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，常多见邪气壅阻于上、肾气亏虚于下之证候。亦有病情甚重者，不仅肺、肾俱虚，且有孤阳欲脱牵累及心，使心气、心阳亦同呈衰竭，阳气亏虚不能鼓动血脉之运行，血行瘀滞者可见面色唇舌指甲青紫，喘汗不已而成脱象。此种亡阳亡阴之危候，亦非少见，不可不知。 

喘证之治，要之在于肺肾虚实四字。分而言之，喘之由于邪客于肺，上焦气壅，呼吸不利，气盛脉实，滑数有力，皆实候也，通治总以疏利为是，如定喘汤。肺感风寒致喘，常用三拗汤；肺寒夹饮，胸胁水停，脉浮，则宜小青龙汤；肺热痰火证明显，则用麻杏石甘汤；肺气不降，浮肿而喘，则可以麻黄汤加桑白皮、茯苓之类；水病喘满，肾邪犯肺，则常以通阳泄浊法，用真武汤合四苓散。此外，痰喘必涤其源，气喘必平其气，前者用温胆汤，后者用半夏厚朴汤，此等均为治实喘之常法、常方。倘见吸气短促，遇动则剧，气弱脉微，定其外无客邪，内无实热，皆为虚候。其肺虚金燥者，多用生脉饮；肾阴亏虚，肺受其烁，则宜六味地黄汤加麦冬之类；肾阳虚气脱而喘，则参麦六味丸、金匮肾气丸酌情而用；肾不纳气，身动即喘，则加沉香、黑锡丹等以导火归源；其重证气欲脱者，则急宜接续真元，用人参、紫河车、五味子、石英之属。治喘大要如此。

《金匮要略》所谓“上气”前已叙过，即属喘证（并包括哮证）。于总论各证时，指出“上气”之证候：“上气喘而躁，欲作风水。”又说：“上气面浮肿，肩息，脉浮大，不治。又加不利尤甚。”又在论肺痈肺实壅滞重证时指出：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”此外，曾以咳嗽与气喘合论。如提到浊痰壅滞时，谓“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”；提到虚火咳逆时，谓“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”；再如提到“肺胀”，由于外邪内饮气壅证时说，谓“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状（任按指两目外鼓，有如脱出之状），脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；对“肺脉”外邪内饮水积证时，则谓“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等。《金匮要略》所指以上各条、各法、各方，亦多为何任教授诊治喘证所常采用。

 喘之征象，常多以呼吸困难为主症，病人主观上感到呼吸困难，或气不够用。虽属常见病，但亦应为急治中作出鉴别。呼吸困难客观上可见病人呼吸肌及副呼吸肌均参与运动，呼吸幅度或频率增加，或两者均同时增加。除以上中医分辨其证外，究其原因甚多：如肺和支气管之疾病，如大叶性肺炎，肺梗塞，支气管哮喘，急性毛细支气管炎，喉或气管阻塞，急性肺不张等；胸膜疾病，为自发性气胸，胸膜炎大量积液等；心脏病，如各种原因引起的心衰，心肌炎和心肌梗死等；休克晚期呼吸中枢之障碍，酸中毒，糖尿病酮症，尿毒症，贫血，缺氧，颅压增加或呼吸中枢受损害，呼吸肌运动神经麻痹，癔病等，均有可能出现呼吸困难。这在目前我们诊治喘证时，应多作一层考虑。