在国家两票制文件将出台之际，北大教授、中国著名医疗卫生政策研究专家顾昕撰写了《两票制的大浪淘沙》深度分析文章，提出了CSO、COO的药商突围路径，并授权赛柏蓝发表，推荐阅读。
中国新医改一直在去行政化和再行政化之间摇摆。不管如何摇摆，受到最大冲击的，当属医药商业行业。无论是去行政化还是再行政化，医药商业界均会遭受双重大浪的夹击，唯有实现长征般的战略大转移，方能突围。
一方面，全民医保在巩固和提升的进程中，逐步推进医保支付制度改革；由于多种原因，这一改革步履蹒跚，尚未完全走上正确的轨道，但医保机构代表参保者向定点医疗机构集团购买医药服务的格局，已经初见其形。医疗行业中的市场机制，以公共契约模式主导的方式，开始取代行政机制，在资源配置和活动协调方面愈来愈发挥重要的作用，尽管远未达到基础性或决定性的程度。
公共契约模式的要义，在于医保机构以打包付费的方式向医疗机构购买医药服务。一旦这种国际上通称为“战略性购买”的支付方式有效运转起来，大宗药品的销售必然包含在医保机构与医疗机构的契约之中，而医疗机构唯有使用性价比最高的药品和选择性价比最高的采购渠道，才能使自家利益最大化。
一旦医疗机构只能从高性价比药品的购销中获益，医药行业中既有的低价大包、层层加价、高价中标的药品营销模式，必定走向灭亡，药价虚高和回扣促销自然消亡。在医保支付制度改革的冲击下，医药商业界必须改变发展战略，转变运营模式，救亡图存谋出路。
另一方面，再行政化始终是医改的主旋律，即多重政府部门试图以命令与控制的方式，迫使医疗机构在有损自家利益的情况下，达成政府所冀望的公益性目标。由于政府及其所嘱意的“专家”，倒果为因地将药费高企、药价虚高、药品流通环节过多视为“看病贵”、“看病难”的肇因，于是医改变成了药改。
中共中央和国务院顶层设计文件中强调的诸多公立医院去行政化的改革，诸如法人治理结构的建立、人事工资制度改革、公共财政制度改革、价格体制改革等，大多裹足不前。相反，行政力量在药品购销领域却使出洪荒之力，药品集中招标、基本药物制度、药品零差率、药占比管控、药品流通两票制、“二次议价合法化”，一招接着一招，绵延不绝。
药改新政，不仅没有让医疗机构尤其是公立医院的运营走上正轨，反而进一步扭曲变形。为了应对绵延不绝的政府管制，许多极为怪异的应对之策层出不穷，其中以公立医院药房外包或托管最为突出。公立医院将药房运营和管理外包给医药公司，但并不向后者支付外包费或托管费，反而让后者将药品经销的部分收益（大约25-30%）付给医院。此等做法，唯有大型医药商业企业方能消受，而中小企业则因负责相当一部分低价产品的销售而无力从“供应链管理”中挤出足够的收益返还医院。因此，药房外包在一些地区风生水起，甚至得到卫生行政部门高层的嘉许，在另一些地方则争议连连，风波不断。
药改新政的劲招，不仅让医疗机构尤其是公立医院叫苦不迭，而且更是让医药商业企业的五脏六腑翻滚不已。每一个招数都让医药商业界洗牌一次，而两票制的实施，将促使医药商业界发生根本性的转型。以“倒票”、“走票”、“过票”为生的中小企业医药商业企业，要么倒闭，要么转型，要么被并购。不仅医药商业的市场集中度将大幅度提高，而且医药商业运营模式的战略大转型也将拉开大幕。
一、 CSO的滥觞：外包营销组织的兴起
无论是医保支付制度改革的缓慢推进，还是药改新政绵延不绝的疾风暴雨，都将医药企业推至救亡图存的险境。其中，外包营销组织CSO，不管是修炼正宗武学的，还是习得邪派招式的，都将迎来爆发式增长。
所谓“外包营销组织”（contract sales organization，简写为CSO），是国外制造业通过外包将营销专业化的一种商业实践。与CSO并列的是CRO（contract research organization，外包研发组织）和CMO（contract manufacturing organization，外包制造组织），即企业专注于自家的核心研发和生产业务，而将自己的非核心研发和生产业务都外包出去。目前，这些商业模式在国际医药界广泛盛行。
无论是CSO，还是CRO和CMO，都是市场经济中自发出现的组织和运营模式，而且不只限于一个行业。我们在电脑行业中经常看到挂着各种科技头衔的公司，实际上从事的是代工业务，本质上也属于CRO和CMO的范畴。
如果一家企业的产品众多，或者产品的组件繁多，那么究竟是全部自力更生，还是将部分业务外包，这是经济学界和管理学界精研多年的课题。被中国经济学界奉为大神的美国经济学家罗纳德•科斯和奥利弗•威廉姆森，还因有关企业一体PK市场外包的研究，获得了诺贝尔经济学奖。（当然，科斯的贡献远不止这一点，威廉姆森的贡献逊于科斯，但也在其他方面成就非凡。）
实际上，在成熟的市场经济体中，随着医保支付制度改革的落地，医疗服务业必须不断寻求性价比高的技术和产品，为参保者服务。作为医疗服务业上游的制药企业和医药商业，也都需要在高性价比产品和服务的创新上使出洪荒之力，方能在激烈的市场竞争中站稳脚跟。在此大背景下，无论是CSO，还是CRO和CMO，都成为医药行业组织和运营模式的新常态。
然而，CSO在中国成为医药商业企业的SOS，有着特殊的新医改背景。如果说医保支付制度改革的缓慢推进，早已为医药商业的战略大转移埋下了伏笔，那么，药改新政的绵延不绝，尤其是两票制的实施，则是迫使医药商业加快战略大转移步伐的枪林弹雨。
笔者多次阐明，在医保支付制度改革尚未完全落地，而且价格体制改革尚未真正上路的大格局下，以公立医院为主体的中国医疗供给侧，只能仰赖以药养医的模式维持运营。道理很简单，医疗服务项目的价格受到行政管控，而大宗医疗服务的收费标准长期偏低甚至畸低，不可能在换汤不换药的价格调整中上涨到符合医务人员价值的水平，由此医疗机构只能靠过度医疗来维持运营，而多开药、开贵药则是“中国式过度医疗”的表象而已。
再次重申，多开药、开贵药也好，药价虚高、流通环节过多也罢，根源在于政府对医疗服务和药品的行政性价格管制。医药界尤其是医疗界将问题的根源归咎于政府投入不足、医生创收动力高涨、公立医院公益性淡化等等套话，完全是空话、废话和昏话。因果关系都搞不清的政府官员、学者专家和业内人士，比比皆是。当然，揣着明白装糊涂的人，更是大行其道。无数拥有行政权力、话语权力、操作权力的精英们，不遗余力地试图用五花八门的行政手段施加命令与控制，并且在此过程中享受命令与控制所带来的快感甚至好处，这就是中国新医改令人无感、无语的总根源。
可是，这就是现实。在这个严酷的现实之中，所有的参与者都不得不顺势而为。在两票制的拳风之中，早已采取高开运营模式的大型制药企业可以八风不动，而长期采取低开模式的中小制药企业要么倒闭、要么转型、要么被并购，长期依附于低开模式的中小型医药商业企业亦同病相怜。医药商业企业向CSO转型，势所必然了。
有不少医药商业从业者将CSO当成了武功速成宝典，冀望学得一招半式，就能摇身一变，闯荡江湖了。于是，不少医药商业公司变身为市场调研公司或医药咨询公司，将原来书写药品购销的票据，转变为与药品购销无关的市场调研、医药咨询、技术服务票据，以规避政府监管者对药品购销发票数量的清点。归根结底，依然不脱“倒票”、“走票”、“过票”的营生。那些长期习惯于低价大包营销模式的制药企业，在药改新政的疾风暴雨下，也难免张皇失措，一时间也需要新型CSO帮助自己继续“倒票”、“走票”、“过票”，以维持其产品在医疗机构终端的存在。
然而，这样的CSO只能是邪派，只能混迹于医药商业江湖一时，绝非长久之道。正宗的CSO，必将医药的物流、信息流和资金流“三流合一”。首先，正宗CSO拥有强大的物流配送能力，从而成为大宗药品、耗材、器械和高值装备的配送商，从而获得稳定的物流收益；其次，正宗CSO在大宗物流环节中所获取的信息，尤其是大数据，将成为宝贵的资产，并能得到有效的开发；第三，正宗CSO不仅有能力高效利用伴随着物流和信息流的资金，而且还有能力融资并为客户提供伴随着物流和信息流的融资服务。
中国医药商业企业的突围之路，必将曲折。但大浪淘沙，约2.3万家医药商业企业，必将在CSO的大潮中，剩下数百、顶多数千精干力量。医药商业界的大洗牌终将在未来数年内告一段落。
二、 从CSO到COO：走向综合性医院运营服务外包
想当年，刘秀九死一生，终率麾下二十八将重振汉室江山。在当今医药商业界，云台二十八将从何而生。如果说CSO模式可助医药商业界留下精干力量，那么医药商业重振雄风的云台二十八将，唯有靠COO模式，方能披荆斩棘，脱颖而出。
所谓COO，系指“外包运营组织”（contract operations organization），简写COO。尽管这个词从英文上看有点儿“怪怪的”，因为COO也是首席运营官的简称），但笔者预言，COO必将成为中国公立医院大变革的新模式。这不仅肇因于两票制的实施，而且还缘于其他行政性药改措施的紧逼，以及医保支付制度改革的最终落地。
对于医药商业界来说，COO模式是CSO模式的升级版。CSO模式仅将医药商业的目光投向制药企业，不仅视野较为狭窄，运营范围和规模都较为局限。COO模式的要旨，在于面向两头，既成为制药企业（以及医疗器械企业）营销业务的外包者，也成为医院综合运营服务的外包者。
实际上，在医保支付制度改革的背景下，医院加强成本控制、改善经营管理的紧迫性，日益加重。作为提升经营效率的一种常态模式，医院可以将其医疗核心业务之外的诸多运营业务，诸如药房运营、耗材器械运营、信息与数据运营、融资、物流、后勤、技术研发、学术支持等，甚至相当一部分诊断检验，都外包出去。这样，在制药企业和医疗机构之间起链接作用的，就不仅仅是制药企业的外包营销企业，而是一个综合性的医院运营外包服务公司。
其实，医院非核心运营服务的外包，早已不是新鲜事。后勤外包是最为常见的，也是最早开展的，是公立医院改善自身管理、提高运营效率的平常之举，与各项医改新举措并无密切关联。当然，正如所有运营模式一样，即便是后勤外包，不同的医疗机构也有着不同的境遇。
在近五年内，诊断检验外包也在医疗供给侧悄然出现，目前主要局限在三级以下的医院，提升了中小医院的服务能力。以外包检验为主营业务的公司已经在创业板上市多年，业绩不菲。由于三级医院依然沿用大而全的运营模式，尚未成为检验外包模式的试验田。这固然成为检验外包拓展市场的障碍，但也留下了广阔的空间。
检验外包是医疗服务市场自发出现的一种运营模式，与医改政策关联不大。然而，检验外包的巨大潜力要变现为雄厚实力，还有赖于医改去行政化各项措施的推进和完善，尤其是医保支付制度改革的落地。事实上，以检验外包和影像外包为核心的诊断外包，作为推进健康产业创业潮的一个新增长点，开始受到政府各部门的关注了，进入了2030的规划。
与医改政策息息相关的，是医院的药房运营和药事服务外包。早在2005年前后，在医药分开政策取向的牵引下，上市公司南京医药曾在南京三级以下医院开展了药事服务托管的试验，一度在股市中引起热潮，但很快由于种种掣肘而未能在三级以上医院中前行。
近年来，随着药品零差率政策的推出，公立医院无法在账面上获取合法的药品经销收益，于是只能通过“供应链管理”寻求药品经销收益，药房托管卷土重来。只不过在很多地方，“托管”变成了更加时尚的“外包”。这种“中国式外包”，是商学院的非华裔外籍教授们看不懂的，盖因作为发包方的医院不仅不给承包公司一分钱，反而还从后者那里获取一定的收入，基本上占药品供应额的25-30%。至于承包药房运营的医药商业企业以何种会计名义给医院供款，群众的智慧是无穷的，有各种各样的“创新”，例如药房设施租赁费等。
众所周知，药房外包的实践，人称“浙江模式”。浙江省率先在所有公立医院中实施药品零差率，作为应对之策，浙江省公立医院大规模开展了药房运营外包的探索，从药品供应链管理中为医院运营提供资金，这一做法得到了卫生行政部门高层的高度肯定。在初始阶段，“浙江模式”还曾引发公立医院药剂师的一阵惶恐，担心自己事业单位编制的身份不保，但这只是虚惊一场。
然而，“浙江模式”在推广中，出现了五花八门的争议。在湖北省，政府曾发文推动公立医院药房外包，但遭到众多医药公司的强烈反弹。争议的问题繁多，焦点模糊，但其中的缘由之一在于外包公司的市场集中度太低。试想：如果让那些主要承销非高价药品的医药公司为公立医院药房运营提供外包服务，那无异于强人所难。
无论如何，药房外包，在不少地方已经行之有年了，其实际绩效也有可能在不断摸索中改善。毕竟，外包业务管控水平如何提升，依然是各类公司和组织所陌生的业务领域，也是各家商学院的重点讲授课程。
COO模式并不是天外来客，只不过是公立医院现行药房外包的拓展而已。药品零差率的拳风，打出了药房运营外包的做法，而两票制的剑雨，定会激出公立医院将其他非核心运营服务外包的浪潮。COO模式有望成为医药行业新的创业点。
医院把非核心运营服务外包，不仅需要确保这些外包服务的品质，而且还需要从COO那里获取一定的收益。如何做到这两点，需要医院管理层和COO的开拓者锐意创新。其中，非常关键的是，医院管理层必须让医院整体或医院医务人员技术入股，成为COO的股东。这样，医院一方面可以行使监督COO管理层的职责，尤其是对各种关联交易进行合规性管控，另一方面也可以从COO的运营中获取应有的收益。
但值得注意的是，对于公立医院整体或其医务人员入股其他公司，各地现行的政府管制七零八落，行政性掣肘繁杂多多。COO的开拓者不仅要在商业模式创新，而且还要成为政务事务的精通者，以及政府管制改革的推动者。
需要说明的是，COO模式的兴起，绝不仅仅是一种针对药改新政的民间对策。当然，在世界各国，很多组织和制度的创新都来自于对政府管制改革的适应性反应。但是，医院非核心业务的外包，本身就是医院改善自身管理、提高效率的必然选择。即便是在市场机制的推动下，尤其是在医保支付制度改革落地之后形成的公共契约模式之中，医疗机构也必须大幅度降低运营成本，才能从医保的“打包付费”中留下应有的结余，以支付医务人员的年薪。
非核心业务外包，是公立医院降低运营成本的最有效方式之一，也是新医改去行政化改革的题中应有之义。如果说两票制加快了这一进程，亦可将此视为政府行政干预误打误撞的意外之果。当然，医院非核心业务的外包，既可以有横向专业化的做法，也可能有横向一体化的实践。这只是COO模式的不同子集而已。
从CSO模式向COO模式升级，需要企业能力的大幅度提升，在三流合一上达到前所未有的高度。尽管近期的再行政化药改之举，会在医药商业界制造短时的困难甚至混乱，而且正如所有新兴实践的兴起过程中，COO模式也会在短期内出现乱象，但在健康产业2030规划愿景的启迪下，医药商业界再兴的云台二十八将必将出现。
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