贵的药到底好不好？贵的药到底值不值？
第一日谈到，政府的施为，把医改变成了药改。这也情有可原，因为中国的药费的确较高，平均来看高了三成。药费高，要么是由于药价偏高，要么是因为用药量偏大，要么两者兼而有之，最后一种情形正是中国的现状。
中国药价高，可分为两种情况：药价实高和药价虚高。
价格实高者，性价比到底高不高？
药价实高，说的是医疗机构（包括公立医院）喜欢开贵药，即出厂价本来就偏高的药品。药价虚高，说的是出厂价或市场批发价并不高的药品，到了公立医院那里，销售价却翻了好几倍。
价格实高的药品，多为专利药、进口药、原研药以及各类独家产品。
专利药品或独家产品的价格较高，这并不奇怪，知识产权保护制度使然。当然，知识产权保护制度在不同国家中细节不同，因此导致同样的药品在不同国家的价格有很大的差异。例如，很多跨国药企的专利药品，在中国和印度的价格差距很大，因此也催生了药品代购的兴起。
进口药既包括专利药品也包括非专利药品，价格较贵也不奇怪，物流和关税成本使然。
原研药是另一个具有中国特色的事物，是那些专利保护期已经届满的药品所拥有的一种特殊身份，享有单独定价的权利。单独定价自然是为了定高价，原研药均为外资药企的产品，国内药企对政府赋予“原研药”以超国民待遇一向颇有怨言。这个话题这里暂不细论。
关键的问题是，这些价格实高的药品，其性价比到底高不高呢？
要搞清楚这件事情，科学的办法是进行药物经济学评价。这一评价虽说并非轻而易举，但也不是科学技术的前沿。评价方法的掌握，对于中国人来说并不费劲。可是，药物经济学评价，在中国远未成为一个行业，从业人员屈指可数。2009年颁布的国家新医改方案白纸黑字写明要对药品开展药物经济学评价，尤其是医保药品，但在现实中却并未落实。
不少医药界专业人士喜欢从技术的角度详尽阐述药物经济学评价的重要意义，大力催生这一行业，却劳而无功。因为在目前的现实是，各类医疗机构唯有依仗买贵药才能生存，那么何种机构会有聘请大量药物经济学评价师的积极性呢？
相反，在美国，医疗机构唯有使用性价比最高的药品、耗材、设备和技术，方能使医务人员的收入最大化，因此医疗机构和医保机构都有很高的积极性聘请药物经济学家，让他们在药品采购决策和定价策略上发挥巨大作用。
因此，关键不在于一个东西本身是不是好东西，而在于这个东西在何种情况下能给相关人士带来实实在在的好处。药物经济学是一个好东西，但这个好东西无法给中国医药行业的诸多利益相关者带来好处，自然就在中国没有市场。药物经济学在中国的境遇亦凸显出中国药品价格体系的扭曲。
为什么药价虚高难以遏制？
比药价实高更诡异的，是所谓“药价虚高”。中国公立医院使用的药品，其价格远高于市场价格的情形，比比皆是。
据2013年9月8日的一篇报道，即便是价格本来就不菲的300多种外企原创药品，即便是在政府管制范围之内，80%在中国内地的销售价格高于中国香港、中国台湾和韩国。2013年9月10日的另一篇报道，一位发改委的官员透露，很多进口药在中国内地的销售价格比在中国香港贵了一倍。这样的格局，近两三年内也没有多大改变。
药价虚高最令人诟病的表现，在于国内众多药企本来出厂价并不高的普通药品，到了公立医院就身价翻番。2010年，中央电视台爆出的“芦笋片事件”，是这一现象的缩影。出厂价仅为15.50元、在湖南的批发价仅为30元的芦笋片，但在长沙所有公立医院的最终销售价高达213元。
这样的情形并非个例。2011年中央电视台继续曝光了一批普药价格虚高的情形。其中，由一家山东药企生产的克林霉素磷酸酯注射液，每支出厂价仅为0.6元，患者在济南的诊所中注射，每支大约2~3元，但同样的产品，在北京的中标价是11元，在北京所有公立医院的销售价为12.65元。
值得注意的是，虚高的药价，并非医疗机构自行设定的价格。在省级政府卫生行政部门主导的药品集中招标体系中，中标价本身就存在虚高的现象。
尽管这两年来媒体不再热炒“药价虚高”的奇葩事件，但这样的格局并未发生变化。关键在于，大多数药企并没有从虚高药价中得利。有业内人士透露，药企不是不想降，而是不敢降；这里有一系列的中间环节，医院的回扣是其中之一；以回扣促销量，搞得药企都很累，有的甚至违规拿学术会议等发票来充抵。
“吃回扣”的现象需要各地的纠风办和司法部门“严厉打击”。2016年末，在冬天即将来临之际，不少省份出台了新的医药反商业贿赂文件，并将到医疗机构和医药企业明察暗访。
在这种大背景下，一些商业路径应运而生，最为常见的至少有如下四种途径：
一是“公司慈善行为”，即医药公司“自愿”对医疗机构的各类活动给予大量资助，或者“捐赠”设备、开展“融资服务”等。
二是医疗机构自己开设医药公司，从市场上以较低的市场批发价采购药品，然后按中标价向医疗机构配送，再将药品差价所带来的收入分配给医务人员。
三是“外包”或“托管”模式，医疗机构的药房托管或外包给医药企业，医药企业按药品销售额的一定百分比向医疗机构还款。
四是政府主导型“二次议价”，即地方政府设立专门机构或组织专人，在省中标价之下，与药企“二次议价”，对很多中标的药品侃下25%～30%的空间，然后以议价后的低价向医疗机构配送，而医疗机构依然以虚高的中标价为基础进行销售，要么加价15%，要么加价0%，这取决于药品零差率政策是否实施。
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
回顾 点击阅读
■编辑 余如瑾
上周阅读TOP 5
回复“TOP”轻松获取上周最热门文章！，
★更多深度报道见《医药经济报》~
