药价高昂的根源在哪里？流通环节过多？医药界利欲熏心？
中国药费高昂的情况，众所周知也是政府试图竭力遏制的。
药价高企，只是过度医疗的一种表现。多开药、开贵药、多检查、多用耗材，都是过度医疗的表现。而这些现象的根源，却在于政府对医疗服务（包括用药）实施了全方位、全环节和全天候的管制，而非道德主义思维下把过度医疗归咎于医德缺失、归因于医生创收。
作为医生，无疑都愿意成为明明白白的高收入者。医生创收是一个常量。对于解释过度医疗与药价虚高的原因，则不能归咎于一个常量，而应该去寻找一些其他因素。
同样是为了创收，在西方发达国家常见的是手术定价高昂、医疗技术新潮、检查技术庞杂，但并没有药品价格虚高的现象。相对来说，发达国家的所有医疗机构都不存在“以药补医”的现象，药费并不高，药价并不贵。为什么？
价格管制的果因关系
中国式过度医疗，尤其是药价虚高和以药补医，归根结底是政府实施全面价格管制的结果。
价格管制主要有以下三个方面：一是医疗机构实行按项目收费；二是政府对医疗服务项目实施行政定价；三是政府对药品实施最高零售限价（现已取消）、药品集中招标（相当于进货价管制，即必须执行中标价）、药品加价率管制（原来是15%，现在为0%）。
按项目付费自然会诱导过度医疗。遏制之道，就在于推进医保付费改革，以一口价取代数明细。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，过度医疗现象基本上得到遏制，药方在于推进了医保支付制度改革。
在按项目付费之下，医疗机构会过度医疗，但其方式不大可能是过多用药、药价虚高和以药补医。以药补医的根源在于政府对医疗服务实施的行政定价。
目前在全国公立医院正在执行的价格，很多都是在1999-2000年制定的，在2006年或2012年有局部性调整，但微不足道，远远赶不上CPI和人力成本上涨的幅度，更不要与房价相比了。定价者既没有能力也没有积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，因此行政定价的更新多是非常迟缓，久而久之，政府定价与市场价格相去越来越远。
由于行政定价制度导致大宗、普通的医疗服务价格偏低甚至畸低，医疗机构的正常运营只能靠多卖药、买贵药了。问题在于，政府又对药品销售施加了加价率管制。如此一来，医疗机构多用低价药品而获益（即薄利多销）的道路堵死了，别无选择，只能买贵药。唯有药价虚高了，医疗机构才会有获益的空间，无论政府管制的加价率为15%还是0%。
有了这样的游戏规则，药价高昂在所难免。
行政降价：老药绝迹
在药品固定加价率的背景下，终端只能偏向于使用高价药品，而药品的生产者只能想方设法为其产品定高价，药价自然虚高。
而为了打压药价，政府大约进行了30波行政性降价。其中一个结果是，因政府定价过低，像鱼精蛋白这样的救命药，由于生产者生产越多损失越大，于是供给短缺、黑市猖獗，在手术室中急需鱼精蛋白救命者，只能四处遍寻、高价搜购。
不止是鱼精蛋白，西地兰、红霉素注射液、潘生丁等一大批疗效显著、市场反应良好、供应数十年的老药品，都走上了降价→短缺→断供→停产的道路。
尽管性价比超高的“老药”绝迹，但不计其数的“新药”不断问世。“新药”定价偏高自可理解，但低价药绝迹，高价药反而畅行了。
药占比管制：医院乾坤小挪移
医疗机构多开药、开贵药，药品费用在医疗总费用中的比重自然居高不下，如果摁下“药占比”，过度用药之症自然就会痊愈，这一思路貌似至简至真。
但理想美好现实骨感。既然不能多用药，那就多检查。考核的是药占比，至于分子和分母，暂且不管它。在面对药占比管制时，有的医院应对失据，甚至背离“医”之本务。
据媒体报道，豫北一家县医院闻见政府施加的绩效考核，使出洪荒之力，不到两年光景，一举将药占比从40%降至18%，绩效远比政府规定的30%辉煌。该院药械科杜绝采购高价药、进口药、辅助药、新特药，同时将一些大型医疗设备的检查列为常规项目以图补偿。但是，县医院的患者群并不会对其大型医疗设备的检查趋之若鹜，而门诊医生在药占比管制的严酷约束下，只能是多诊断、少开药。于是，这家医院在百姓当中有了“只看病不治病”的口碑，门诊服务量和住院服务量双双下滑。
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
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■编辑 余如瑾
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