对这几年的医改，有人以“新医改纷乱的脚步如沙场杂沓的马蹄声”来形容。什么意思？就一个字：乱！古时候打仗有“乱中取胜”之说，但那是指弱小的、处于劣势一方的剑走偏锋之举，几率其实是很少的。作为以政府为背景强势推进的医改，既不弱小也非劣势，希求乱中取胜的侥幸策略就不应该了。至于说新医改是怎么个“乱”法，社会上总结的、评价的已经够多了，这里不再赘述。但对最近正在主推的又一医改政策——医疗服务价格放开——达达君实在忍不住要大喊一声：这是新医改中又一饮鸩止渴之举，请勿乱来！
“猛虎”出笼：医疗服务价格将由医院自主定价
据报道，日前，北京市发改委、北京市卫计委、北京市人社局联合发布了《关于放开本市公立医疗机构特需医疗服务价格的通知》，从2017年1月1日开始，特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目价格将执行医院自主定价。
据了解，北京放开定价的三类医疗服务项目中，第一类为“特需医疗服务项目”，该类不纳入北京市基本医疗保险报销范围。第二类为“新增医疗服务项目”，此类服务指未列入《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》和北京市现行医疗服务价格项目范围，且符合相关规定的新增医疗服务项目。第三类是“其他部分医疗服务项目”，此类服务是指市场竞争比较充分、个性化需求比较强的项目，会诊、营养咨询、按摩等。
几乎与此同时，中共云南省委、省人民政府《关于推进价格机制改革的实施意见》出台，提出对基本医疗服务实行政府指导价管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格逐步放开，实行市场调节价，由医疗机构自主制定。对纳入基本医保基金支付并实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。
医改政府主导医疗收费却市场化，是否避重就轻？
在评论“医疗服务价格放开”这一政策之前，达达君想先表达一下关于新医改的两个观点：一是对市场主导派和政府主导派的看法；二是对系统化改革的看法。
达达君认为，医改到底是市场主导好还是政府主导好，这实在没必要争论，健康和医疗作为全体国民除了吃饭外的第一大需求，不论是资源配置还是权益可及性，以及因不可控因素、人为祸害等可能造成的复杂后果，都决定了医改必须由政府来主导。把医改难题交给市场的做法，最少可以看成是不负责的行为，因为市场的逐利性质根本不可能解决相对公平的全民医疗需求，这个看看近三十年来我国的医疗资源过度集中于大城市和精英阶层的现状就明白了。所以，达达君的主张是：医改应该由政府主导，一些具体环节或问题可以交由市场、或通过政府购买社会服务来解决。
既然医改应该由政府来主导，那么紧接着的问题就是：政府如何主导。这是一个执政能力的问题，考量的是政府主管部门统筹管理、框架设计和政策匹配能力，以及责任官员的大局意识、执政理念和个人素质等问题。这其中，“以全体国民健康为重、以改革大局为重”一定不是口号，而必须置于系统化设计的顶端，并成为贯穿整个医改所有环节的核心主线。达达君认为，一切为保护部门利益、为达到单一目标、以彰显政绩为目的的政策和措施都是不合适的。
另外，事实上，我国目前的医改一直是政府在主导，但现在医疗服务价格这个事关患者真金白银付出的大事却要搞市场化，这是不是有点避重就轻之嫌呢？
饮鸩止渴，医疗服务价格放开可能导致三大不良后果
基于上述两个观点，我们不难看出，医疗服务价格放开后极有可能产生以下不良后果：
一是医疗控费成为空话：据国家统计局湖南调查总队11月10日公布的数据，今年10月份，湖南居民消费价格总水平（CPI）同比上涨2.1%，影响物价走势的八大类商品中医疗保健类价格同比上涨6.5%。湖南从10月1日起全面启动城市公立医院医疗服务价格改革，同步实施取消药品加成、调整医疗服务价格、改革医保支付方式等政策措施，10月份湖南医疗服务价格同比上涨7.3%，药品及医疗器具价格上涨5%。药费降医疗费涨，按下葫芦翘起瓢，医疗控费成为空话。
二是增加患者个人负担：去过那些小火车站的人一定碰到过一些穿着铁路制服的人以“直接上车”之类的特别服务引导去收费候车室的情况。根据北京“特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目价格将执行医院自主定价”的规定，目前放开服务价格的医疗项目大非医保支付。在杜绝了以药养医部分的收入、政府拨款与原来药费方面收入差距悬殊的情况下，很难保证一些医务人员不会像前面说的铁路员工那样想方设法诱使患者接受价格不菲、又不能报销的医疗服务，从而加重患者个人负担，为激化医患矛盾埋下隐患。
三是加大整体医疗成本：控制药占比、耗占比、检查费等医改政策的目的都将直接减少医院收入、影响医生工资水平，所以实际执行起来其实很难。包括按病种付费等政策，这些“一刀切”的做法在面对不同患者病情时会产生很多矛盾。所以达达君最担心的后果是：药占比、耗占比、检查费等没降下来，医疗服务费却上去了。再者，政策上的抑“药”扬“医”，也很难避免一部分医务人员在医疗实践中以理疗、按摩及新医学技术代替药物治疗，等到那些所谓新医学技术确实不能解决问题后再使用药物。这两种情形的出现，都将加大整体医疗成本，对患者、对医疗资源的合理利用都是不利的。
策略不能失控，抑“药”扬“医”的医改 注定将失败
说到这里，达达君其实有一个一直没有解开的疙瘩：7年来的新医改出台了很多标新立异的政策，但基本上都碰了壁，有些甚至适得其反，怨声载道。究其原因，主要是这些政策要么是“屁股不正”、借医改之名行维护部门利益之实，要么是只治标不治本。为什么不能从系统性出发从根本上找找原因呢？达达君可不相信有些人所说的“主管官员的素质有问题”。那么到底应该如何看待这个问题呢？
无论是控制药占比，还是推行按病种付费，一直到这次的放开医疗服务价格，达达君觉得都像是策略失控后的“霸蛮”做法，“霸蛮”的目的只是一心为了控制医疗行为中的药费支出，至于如何处理“霸蛮”后将产生的撕裂性后果，要么语焉不详，要么干脆忽略。而事实上，自古以来，治病离不开“医”和“药”，二者从来就不曾分开过，也根本没法分开，去“药”留“医”，或只改“药”不改“医”，这本身就是不科学甚至不可能的做法。一定要硬生生地把“药”打下去，或者抑“药”扬“医”、厚此薄彼，这样的医改不失败才怪了。
一边是医疗服务价格放开，一边是严控药占比、零差率，这像不像对同门中的弟兄俩：一个想要多少就可以要多少，一个就这也不行、那也不许，这就是新医改中的公平原则吗？
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