作者 | 刘睿
来源 | 医学界妇产科频道
对于子宫肌瘤的治疗，如果你还只是停留在观察、吃药、剔瘤子、切子宫，那就太OUT啦，今天笔者就和大家分享下从古至今有关千古第一妇科肿瘤——子宫肌瘤的15种治疗方法。
一
观察疗法
采用定期随诊的方法观察子宫肌瘤的进展，一般每3-6个月复查一次。随诊内容包括临床症状的变化、妇科检查下肌瘤大小、数量和位置的变化；B超下肌瘤大小及性质的变化。
适应证：肌瘤直径＜5cm、单发或向浆膜下生长；子宫大小不大于孕10周；无月经量增多、淋漓不尽等改变；无尿频、尿急、长期便秘等压迫症状；肌瘤不是导致不孕或流产的主要原因；无继发贫血等并发症；无变性倾向；近绝经期妇女。
二
药物疗法
子宫肌瘤作为一种激素依耐性的肿瘤，其主要治疗药物包括各种抗刺激素类制剂来缩小瘤体或抑制肿瘤生长。目前常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、米非司酮、口服避孕药、孕激素等。给药途径和方式常见的有皮下注射或口服、阴道局部给药、宫内节育器带药（左炔诺孕酮宫内释放系统）、介入栓塞给药。
适应证：年轻有生育要求者，药物治疗后暂时使肌瘤萎缩增加受孕几率；肌瘤＜5cm、症状较轻的围绝经期女性；术前辅助用药缩小瘤体，利于手术操作；有手术指征，但合并内外科疾病不能耐受手术。
禁忌证：黏膜下肌瘤症状明显，导致贫血，影响妊娠；浆膜下肌瘤扭转；肌瘤引起明显的压迫症状；肌瘤生长速度较快，B超提示变性且不能排除恶变者。
三
经腹子宫肌瘤剔除术
适应证：40岁以下希望保留生育功能的年轻女性，或虽无生育要求但要求保留子宫者；肌瘤较大；月经过多，药物治疗无效；浆膜下子宫肌瘤；单个或多个肌壁间肌瘤；肌壁间肌瘤过大并突向宫腔，腹腔镜手术困难者；宫颈肌瘤、子宫峡部肌瘤或阔韧带肌瘤。
禁忌证：合并盆腔感染或怀疑有恶变者。
四
经腹子宫切除术
常用的术式有子宫全切、次全切和筋膜内子宫切除术。
适应证：经产妇、无生育要求；多发性子宫肌瘤，子宫超过3个月妊娠大小；症状明显；保守治疗失败；肌瘤切除后复发；肌瘤生长速度较快，恶变可疑人群。
禁忌证：同其他外科手术禁忌证。
五
经阴式子宫切除术
具有盆腔干扰少、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、最大限度保留阴道穹隆完整性等诸多优点。
适应证：宫颈肌瘤或小于12孕周大小的子宫肌瘤；合并宫颈癌前病变者；合并中重度子宫脱垂需切除子宫者。
禁忌证：患有全身重要脏器疾病无法耐受手术者；子宫超过12孕周大小；合并严重的子宫内膜异位症、盆腔炎或下腹部手术史导致盆腔粘连严重者；子宫肌瘤恶变可疑者；耻骨弓狭窄或阴道狭长；合并较大附件囊肿者。
六
阴式子宫肌瘤剔除术
适应证：子宫活动度可，体积小于孕12周大小；B超及妇科检查提示为浆膜下肌瘤和（或）肌壁间肌瘤；要求保留子宫者。
禁忌证：子宫活动度差，有明显盆腔粘连者；最大肌瘤直径大于12cm；子宫体积超过12孕周大小。
七
宫腔镜子宫肌瘤剔除术
任何影响宫腔或宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫黏膜下、壁间内突肌瘤及宫颈肌瘤均首选宫腔镜子宫肌瘤剔除术。
适应证：带蒂的黏膜下肌瘤，肌瘤完全位于宫腔内，根蒂未向肌层扩展；不带蒂的黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；内突肌壁间肌瘤，腔内瘤体表面覆盖肌层≤5.0mm；各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积小于孕10周；排除内膜和肌瘤恶变。
禁忌证：患有全身重要脏器疾病无法耐受手术者；严重宫颈瘢痕，不能充分扩张；生殖道感染急性期。
八
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
适应证：肌瘤导致的症状明显；单发肌瘤直径＜10cm,多发肌瘤数量不超过4个；浆膜下或外凸形肌壁间肌瘤；术前已排除肌瘤恶变可能；
禁忌证：不能排除恶性肿瘤可能；妊娠子宫；黏膜下肌瘤或内突型壁间肌瘤。
九
腹腔镜子宫切除术
适应证：经产妇、无生育要求；多发性子宫肌瘤，子宫超过3个月妊娠大小；症状明显；保守治疗失败；肌瘤切除后复发。
禁忌证：难以耐受麻醉者；严重出血性疾病或凝血功能障碍；伴有上腹部严重膨隆的急性腹膜炎；既往有盆腹腔结核或严重炎症导致盆腹腔严重粘连无法建立气腹者。
十
动脉栓塞术
通过导管经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，从而切断肌瘤的血供，使其萎缩、脱落。
适应证：保守治疗无效者；症状明显；拒绝手术，要求保留子宫肌生育功能者；无症状性肌瘤直径＞4cm者；合并严重内科疾病不能耐受手术者；巨大子宫肌瘤术前栓塞减少术中出血。
禁忌证：妊娠女性；肌瘤恶变不排除者；带细蒂的浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤；子宫动静脉瘘；对造影剂过敏者；严重凝血机制异常；生殖道感染疾病急性期；穿刺部位感染；心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍。
十一
射频消融
高频率的交流电通过电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极周围组织中的离子受电流影响发生震荡，产生摩擦热，可使局部温度达到100℃，进一步使肌瘤组织或细胞直接受热凝固变性、死亡，肌瘤周围血管壁损伤，血栓形成、终止血供，使病灶组织缺血性变性和坏死，还可使瘤体周围组织雌、孕激素受体变性失活，阻止其生长。
适应证：任何大小的带蒂黏膜下肌瘤；直径介于2-5cm之间的肌壁间肌瘤；宫颈黏膜下可直观的肌瘤；宫颈壁间肌瘤（直径≤4cm）；肌壁间部分偏浆膜下肌瘤（直径≤5cm）,外突部分≤2cm。
禁忌证：浆膜下肌瘤或肌瘤主体部分位于宫体轮廓之外的壁间外突肌瘤；子宫峡部、侧壁和子宫角部的肌瘤；月经期、孕期与哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他严重的内科疾病；未生育者；3月内接受过其他微创介入治疗。
十二
微波消融
微波作用于人体后产生的热效应可以使组织局部温度达60-100℃，继而发生凝固、变性、坏死，最终变性组织吸收或排出；微波的非热效应则可加速坏死组织的吸收及创面愈合，提高细胞免疫和体液免疫功能。
适应证：带蒂黏膜下肌瘤；直径3-6cm的无蒂黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；肌瘤数目在3个以内。
禁忌证：带蒂浆膜下肌瘤；肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要脏器难以区分者；月经期、孕期、哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他严重的内科疾病；未生育者；3月内接受过其他微创介入治疗。
十三
冷热消融治疗
主要原理是用氩氦刀将超低温冷冻和介入热疗结合起来，利用氩气在刀尖急速制冷效应，在几秒之内将组织温度降至-100℃以下，在组织细胞内形成冰晶，继而利用氦气在刀尖急速制热效应，快速将冰球解冻并急速升温至50℃，从而使细胞内冰晶爆裂，致使细胞完全摧毁，肌瘤血管床血管栓塞闭锁、瘤体内神经被破坏。
适应证：直径2cm以上的单发黏膜下与肌壁间肌瘤；多发肌瘤不超过4个；各类宫颈肌瘤。
禁忌证：带蒂浆膜下肌瘤；月经期、孕期、哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他重要系统严重的内科疾病。
十四
子宫热球治疗
主要原理是使内膜受热而损毁，使子宫出血减少。
适应证：无生育要求的绝经前前妇女，因良性疾病所致的子宫出血过多；宫腔增大不明显，形态尚正常，但因非黏膜下肌瘤引起月经过多、不规则出血的对症治疗。
禁忌证：对橡胶过敏；子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌；子宫畸形；既往剖宫产史；宫腔深度＞10cm、体积＞30cm和深度＜6cm、体积＜2cm者；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤。
十五
磁共振引导下聚焦超声（MR-HIFU）
又称“磁波治疗”。通过核磁（MRI）对子宫肌瘤聚焦靶区精确定位、利用图像上生成的彩色升温图实时监测温度相对变化，联合高频聚焦超声（HIFU）利用超声束可以穿过软组织后聚焦在靶点的特点,使聚焦靶区温度瞬间产生65℃以上的高温使肿瘤组织凝固坏死,进一步使肌瘤组织坏死、脱落。在MRI的监控下进行使得超声束的量和作用时间及作用位置有了更加精确的掌控。
治疗时的升温及能量指示图
适应证：有症状的育龄期子宫肌瘤患者，已完成生育；患者可以清晰地表达治疗中的感受并与医师交流；子宫体积<16孕周;子宫肌瘤直径2.5～10.0 cm,数量<10个。
禁忌证：有核磁检查禁忌证者;妊娠期；下腹有严重的疤痕;子宫肌瘤直径<3cm；肌瘤数目在2个以上的且单个肌瘤体积<3cm；子宫肌瘤位置偏后，靠近骶骨；合并子宫腺肌症；BMI>30 kg/m2，不能耐受俯卧体位4 h；已知或可疑盆腔恶性肿瘤或癌前病变；幽闭恐惧症患者；T2WI显示以高信号为主的混杂信号的子宫肌瘤；超声聚焦野内有肠管且无法避开。
参考文献
1.郎景和，石一复，王智彪.子宫肌瘤，北京:人民卫生出版社，2014年11月第1版。
2.邵莹,白晶晶,李晨霞,等. 磁共振引导下聚焦超声治疗子宫肌瘤前影像学筛查标准的建立研究[J]. 中国数字医学,2015,04:20-23.
3.李妮,王月玲. 磁共振成像引导下高强度聚焦超声治疗子宫平滑肌瘤的研究进展[J]. 中国介入影像与治疗学,2015,11:709-712.
4.Filipowska J, Loziński T. Magnetic Resonance-Guided High-Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) in Treatment of Symptomatic Uterine Myomas. Pol J Radiol. 2014 Nov 27;79:439-43.
