2016年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。在本次会议上，来自四川大学华西医院心内科的陈晓平教授做了题为“急性肺栓塞抗凝与出血的综合处理策略”的精彩报告。
肺栓塞是静脉系统中右心血栓阻塞了肺动脉分支所导致的肺循环或呼吸障碍。肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）共同构成了静脉血栓栓塞症（VTE），静脉血栓栓塞症其实是同一疾病在不同部位发作、不同阶段的不同表现。1997~2008年的中国数据显示，随着年龄的增加，肺栓塞的发病率显著升高；而且男性群体的发病率高于女性。在1997至2008年期间，肺栓塞的发生率是升高的，但相关死亡率降低。
一、风险分层
内科住院患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素
2014年ESC急性肺栓塞患者危险分层
肺栓塞导致的临床危重情况是不一致的，急性肺栓塞患者的死亡风险也是不同的。2006年发表于《Circulation》杂志的一项研究显示，大面积肺栓塞（血压小于90mmHg）者的90天死亡率在50%以上，小面积肺栓塞（血压＞90mmHg）者的死亡风险不足15%。大面积肺栓塞患者死亡的主要原因是肺栓塞本身，而非其他原因。根据肺栓塞患者的早期死亡风险，2014年欧洲心脏病学会（ESC）推荐按照以下标准对急性肺栓塞患者进行危险分层。
存在休克或低血压的患者一旦确诊肺栓塞，即判定为高危患者，应开始初始再灌注治疗（溶栓），并在溶栓的基础上开始抗凝治疗；中危患者应评估右心功能或肌钙蛋白，阳性患者积极进行血压评估，考虑再灌注治疗。抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的基石，能够预防早期死亡和PE复发。全身溶栓治疗可以再短时间内加速PE的溶解，改善肺血流灌注，作为PE治疗的另一个选择。同时，将会带来出血风险的增加。对高危/大面积肺栓塞患者，在没有禁忌症的情况下指南推荐溶栓治疗。
抗凝治疗可以分为三个阶段，通常是指起始抗凝（发病后0~7天）、长期抗凝（7天~3个月）及延长抗凝（3个月之后）。对于急性肺栓塞患者的常规初始抗凝治疗，推荐所有患者行胃肠外抗凝，早期桥接维生素K拮抗剂（与胃肠外抗凝同一天开始）。持续胃肠外抗凝治疗至少5天，直至INR达到2.0及以上且持续24小时。2016年ACCP静脉血栓栓塞指南推荐，对于肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）的抗凝治疗（1B级）。3个月的抗凝治疗结束后，是否继续延长抗凝治疗则需综合评价PE的复发风险和继续抗凝的出血风险。
停止抗凝治疗后VTE的复发风险
手术原因引起的VTE：5年内复发风险约为3%；
非手术的一过性原因引起的VTE：5年内复发风险约为15%；
无明显诱因引起的VTE：5年内复发风险约为30%；
癌症相关的VTE：年复发风险为15%。
2012年ACCP指南指出：
①抗凝治疗出血风险高低不影响大多数推荐意见（如急性期是否需要抗凝治疗及抗凝治疗方案）；
②很少有研究评价在不同出血风险下的抗凝治疗效果；
③缺少针对VTE患者的有效出血风险分层模型；
④抗凝治疗的出血风险主要用于指导是否行延迟抗凝治疗。
2016年ACCP指南针对抗凝治疗出血风险提出了评估策略，但该出血风险分类方案尚未被验证。其中单一的危险因素，如果程度严重，也会导致较高的出血风险。该出血风险评估是以维生素K拮抗剂为基础制定，尚无专门的模型用于评估新型口服抗凝药的出血风险。
二、治疗时程
2016年ACCP静脉血栓栓塞指南推荐：
①对于无诱因的首次PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。
②对于无诱因的第二次PE患者，如果伴有低度出血风险，建议延长抗凝治疗，优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有中度出血风险，建议延长抗凝治疗，优于抗凝3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（2B级）；
③对于PE并有活动期癌症（癌症相关血栓）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗，优于抗凝3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗，优于抗凝治疗3个月（2B级）；
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期评估是否需要继续治疗。
2016年ACCP静脉血栓栓塞指南推荐：
①对于没有高危出血风险的首次无诱因DVT或PE患者，停止抗凝治疗一个月后，患者的性别和D-二聚体水平可能会影响治疗决策，即停止抗凝治疗或延长治疗；
②VTE复发风险，男性是女性的1.75倍；D-二聚体是阴性的2倍；
③女性D-二聚体阴性患者可考虑停止抗凝治疗，男性D-二聚体阴性仍应考虑继续抗凝治疗；
④如何在临床中应用D-二聚体和性别去决定是否延长抗凝还不明确，所以指南最后未作出具体推荐。
三、抗凝药物选择
临床上可用的抗凝药物包括肝素/低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（华法林）及新型口服抗凝药物（NOAC）。华法林和低分子肝素是VTE长期治疗的主要药物。2012年APCC指南纳入7个研究进行荟萃分析，比较低分子肝素和华法林对VTE患者的疗效及安全性。结果发现，与华法林相比，低分子肝素可以减少VTE复发风险。两组在出血和死亡风险方面没有统计学差异。综合多种因素后，建议非癌症患者接受华法林，癌症患者优选低分子肝素治疗。
2012年APCC指南撰写后，四个新的随机临床研究将4种新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班）分别与华法林进行比较，观察VTE长期治疗的效果及安全性。总体来讲，华法林与4种NOAC在预防VTE复发方面没有明显的差异；利伐沙班和阿哌沙班表现出更低的出血风险；达比加群和依度沙班有降低出血风险的趋势，但无统计学差异。
2016ACCP指南推荐，PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于华法林（均为2B）；不可以NOAC者，建议选用华法林，优于低分子肝素；合并癌症的患者优选低分子肝素治疗，优于华法林及NOAC。
延长治疗药物的选择
延长治疗在降低VTE复发风险的同时增加了出血风险；是否减少抗凝药物剂量可以在降低VTE复发风险的同时降低出血风险。Thrombo-Embolish研究共纳入了738例已完成长期华法林治疗的无诱因VTE患者，结果发现与常规剂量华法林组相比，低剂量组不能有效减少VTE复发，也不能减少出血风险；常规剂量华法林预防VTE复发的效果更佳。
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