【政策解读】大病特药，我们为您保障！

根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发〔2016〕50号）和《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字〔2016〕412号）等文件要求，为做好大病保险特殊药品（以下简称“特药”）经办管理服务工作，近日我市转发山东省社会保险事业局《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发[2016]38号）,并就做好大病保险特殊药品经办管理服务工作提出明确要求。

2017 年，对参保人员年度累计负担的《山东省人力资源和社会保障厅关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字[2016]426号）中所列18种药品医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。起付标准为2万元，起付标准以上的部分，职工大病给予60%的补偿，居民大病给予40%的补偿。一个医疗年度内，大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

特药实行“三定”管理，即定医疗机构、定责任医师、定零售药店。其中，首批特药定点医疗机构原则上为泰城三级医院、肿瘤专科医院和县（市、区）人民医院，暂定泰安市中心医院等12 家。特药定点责任医师则从特药定点医疗机构医保医师中推选，各定点医疗机构将根据特药品种相应推荐责任医师。按照规定，特药定点药店是经过特药厂家认可、授予代理权，“冷链系统” 等基础设施完备，有完善的仓储条件，配备 2 名以上执业药师，专业服务能力强，具备特药管理服务经验的连锁药品零售药店。此次我市首批特药定点药店由省里确定的特药生产企业推荐，暂定泰安颐康大药房有限公司中心店1 家。

对于有特药待遇需求的参保者，需提出申请，并提供相关资料，由定点医疗机构责任医师评估，定点医疗机构医保管理部门审核同意，报送参保地医疗保险经办机构确认备案后，即可享受特药待遇。

按照规定，特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期 1 年。期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。一个医疗年度内，参保患者可选择 1 家特药定点医疗机构或 1家特药定点药店购药，参保患者不能同时享受 2 种及以上相同适应症的特药。

大病保险政策自2017年1月1日起实施。对于在特药纳入信息系统管理前，经参保地医疗保险经办机构备案的参保患者，2017年1月1日后发生的、备案前在原渠道购药的，特药费用采取现金结算方式，即先由个人支付，再到参保地医疗保险经办机构审核报销。

备案后，要在我市确定的定点医药机构购药；对于特药纳入医保信息系统管理后，在定点医疗机构发生的费用则实行联网即时结算。定点药店购药费用暂不联网结算，由参保人员先行垫付，每季度第一个月持《泰安市大病保险特药使用申请及评估表》、发票、病历、处方等资料到参保地医疗保险经办机构申请报销。特药外的其他医疗费用仍按原渠道结算。

那么具体纳入大病保险支付的药品有哪些呢？

如何购买这些药品呢？

购买后如何申请报销呢？

别急！小编告诉你！

1.     纳入山东省大病保险支付范围药品都有哪些？

2.泰安市首批大病保险特药定点医疗机构都有哪些？

泰安市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院、新汶矿业集团中心医院、泰安市肿瘤医院、泰安市中医二院、泰安市第一人民医院、新泰市人民医 院、肥城市人民医院、宁阳县第一人民医院、东平县人民医院。

3.泰安市首批大病保险特药定点药店都有哪些？

泰安颐康大药房有限公司中心店

地址：泰山区龙潭路 38号

电话：5886668

4.参保人员如何申办特药待遇？

参保患者提出申请，填写《泰安市大病保险特药使用申请及评估表》，同时提供：身份证原件及复印件、相关 医疗文书（包括诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊 断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）。经定点医疗机构责任医师评估，定点医疗机构医保管理部门审核同意，报送参保地医疗保险经办机构确认备案后，方可享受特药待遇。

特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期 1 年。期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。

一个医疗年度内，参保患者可选择 1 家特药定点医疗机构或 1 家特药定点药店购药。参保患者不能同时享受 2 种及以上 相同适应症的特药。

5. 参保人员特药费用如何结算？

大病保险政策自 2017 年 1 月 1 日起实施，分两个阶段进行。

（一）第一阶段。在特药纳入信息系统管理前，经参保地医疗保险经办机构备案的参保患者，2017 年 1 月 1 日后发生的、 备案前在原渠道购药的，特药费用采取现金结算方式，即先由 个人支付，再到参保地医疗保险经办机构审核报销。报销时要 提供病历、处方、发票等资料，报销标准不超过省确定的谈判 价格。备案后，要在我市确定的定点医药机构购药。

（二）第二阶段。特药纳入医保信息系统管理后，在定点 医疗机构发生的费用实行联网即时结算。定点药店购药费用暂 不联网结算，由参保人员先行垫付，每季度第一个月持《泰安 市大病保险特药使用申请及评估表》、发票、病历、处方等资 料到参保地医疗保险经办机构申请报销。特药外的其他医疗费 用按原渠道结算。