2017，大病保险特药结算管理工作的通知

各设区市、省直管试点县（市）人力资源和社会保障局、大病保险承办公司、特药生产企业、特药定点医药机构：

根据江西省人力资源和社会保障厅《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》（赣人社字〔2014〕436号）、《关于进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作的通知》（赣人社发〔2015〕49号）和《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）要求，经谈判确认，现将2017年度全省特药医保结算标准予以公布，并就有关事项通知如下：

一、自2017年1月1日起，各统筹地区按照本次公布的《2017年度江西省大病保险特殊药品结算价格表》（见附件1）及时调整各特药结算价格，完善结算方式，并据此与特药定点医药机构、特药患者按政策规定进行费用结算和待遇支付。同时，将我省原已纳入新农合基金支付的尼洛替尼片剂、达沙替尼胶囊两种特药纳入我省大病保险支付范围（药品代码、适应病种、生产厂家等见附件2），城镇职工大病医疗保险和城乡居民大病医疗保险基金支付标准分别为医保结算价的75%和70%。

二、各统筹地区人社部门要进一步完善大病保险制度，从不断提高医疗保险基金使用效率和管理水平高度出发，结合医保精准扶贫要求，加强对大病保险工作的组织领导和对医保经办机构、大病保险承办公司、定点医药机构特药政策执行情况的绩效考核，认真总结梳理大病保险特药政策落实情况，健全完善特药管理服务措施，强化各相关机构、单位协调合作，规范特药使用监督管理。同时，要健全完善对大病保险承办公司的考核评价体系，增加有关特药经办服务指标，并纳入对下一协议周期大病保险承办公司的招投标条件要求。

三、各统筹地区医保经办机构要督促大病保险承办公司按照定点服务协议所规定的结算方式、结算时点与定点医药机构及时、足额结算特药费用。大病保险承办公司未能及时、足额结算特药费用的，统筹地区医保经办机构应先行代付定点医药机构特药费用，然后再与大病保险承办公司核算特药费用。要加强对特药定点机构和特药责任医生管理，督促特药定点医疗机构按药品说明书用药，避免临床诊断性用药，杜绝过度使用特药的风险。要不断总结经验，认真解决特药使用管理过程中出现的问题，按照省厅相关文件要求，结合本地实际情况，为参保人员特药待遇申报、复查评估、超量审批及异地特药待遇保障等提供更加高效便捷的经办管理服务。要加强特药信息化管理，会同大病保险承办机构增加医保管理信息系统特药管理模块，完善经办功能需求并逐步实现省内特药异地费用即时结算。要及时将本统筹区调整变更后的特药责任医生名单逐级上报到省社保中心备案并做好特药使用情况统计上报工作（统计样表见附件3），针对特药实际使用人数超出理论发病人数的，应从申报、评估、使用等环节查明原因，并及时上报。

四、统筹地区人社部门要定期进行调度通报和召开工作协调会，及时研究解决大病保险特药政策执行中出现的新情况、新问题，完善相关配套措施办法。省厅将建立大病保险特药政策执行评估分析制度，各统筹地区和特药生产企业要定期向省厅报告特药政策执行落实情况，认真开展医疗保险特殊药品使用待遇落实跟踪督查，确保大病保险基金有效使用和医保精准扶贫政策及大病保险各项待遇政策全面落实到位。

 附件：1.江西省大病保险特殊药品2017年度结算价格表                           2.江西省大病保险新增特殊药品信息表

 3.江西省大病保险特药费用支付情况统计报表

江西省人力资源和社会保障厅

2017年1月11日