专家：他汀类药物适合所有患者吗？

尽管20年前几乎没人知道他汀类药物，但如今全世界约10亿人在服用此类药物。他汀很受欢迎，服用方便，副作用小，价格便宜，具有可检测的生化效应。

重要的是，那些服用他汀的人可获得显著的临床获益。

他汀类药物可以至少降低30％左右的心血管（CV）事件风险，可全面应用于糖尿病患者及无糖尿病的人。然而，仍然存在的一个问题是，他汀类药物治疗是否适用于年轻糖尿病患者或那些低CV风险的患者。

为了解决这个问题，两位杰出的演讲者NaveedSattar与KausicRay应邀在欧洲糖尿病研究协会最近的年度会议上讨论这个问题。

辩论的题目是：

他汀类药物适合所有人吗？

来自英国格拉斯哥的NaveedSattar博士作为反方，却在开始陈述论点时采用了完全支持他汀类药物这一不寻常的策略。对于不熟悉Sattar博士工作的人来说，在《柳叶刀》发表论文提醒医学界警惕他汀类药物对糖尿病的不良作用是具有里程碑意义的。

然而，在这次辩论中，Sattar医生希望故意舍弃他过去的形象，因此他对他汀类药物的临床重要性持清楚和明确的态度。他提请大家注意关于他汀类药物安全性的一个亮眼的新报告，并提醒大家他汀类药物背后的“奇妙的科学证据”是预防CV疾病的成功因素。

Sattar博士似乎致力于他汀类药物的研究，但他仍想提出警告：“他汀类药物不是水，并不是任何人都可以使用”。

Sattar博士认为，作为临床医生，我们有很好的临床指南，我们不应超越目前的建议。低CV风险的患者他汀类药物获益存疑，他不愿意给予这些患者他汀类药物。医生不应仅仅因为严重副作用（如肌炎和横纹肌溶解）非常稀有或罕见而忽视它们。

Sattar博士坚持说“副作用确实发生了，”他汀类药物引起的肌肉疼痛和不适是较常见的，实际上这会使那些患者更加衰弱。然而，他在解释最近报告的在他汀类药物不耐受的大多数病例中排除了他汀类药物的结果时很茫然。

Sattar博士提供了一份没有给予他汀类药物治疗的患者名单，该名单上多数是年龄小于40岁的糖尿病患者（除非他们有CV风险因素或糖尿病并发症）。在这种情况下使用他汀类药物的益处几乎“可以忽略不计”。Sattar博士举了一个新诊断2型糖尿病的例子，患者36岁，既往健康。评估结果提示他应立即开始他汀治疗而不是等到40岁时。

Sattar博士名单上的第二组是所有的糖尿病前期患者，即使他们同时具有CV危险因素。他汀类药物会使这类患者发展为糖尿病，与糖尿病诊断相关的已知的影响因素包括情感，医疗条件和经济。Sattar博士认为，从长远来看，在糖尿病前期改变生活方式比使用他汀类药物更好。

第三组由老年人组成，Sattar博士认为这一人群可以免于他汀类药物治疗。老年患者（年龄>75岁），他们更可能死于CV以外的疾病。Sattar博士还对心力衰竭和肾脏透析治疗患者进行了分类，认为“他汀类药物对于这些患者根本不起作用”。为了完成他的“不使用他汀类药物”的列表，Sattar博士加入了终末期病人和痴呆症患者。

指南是绝对正确的，他总结说：让我们不要选择非常高龄或年轻的人。让我们关注主流群体，在正确的时间明智地为适当的人使用他汀类药物。

轮到来自伦敦的KausicRay博士时，他立即对Sattar博士进行了反击。Ray博士强调，发生CV事件的患者大多数并不是高风险人群，而属于低等和中等风险。那么，为什么不去简单地降低干预的风险阈值，纳入大多数有CV疾病风险的患者？

考虑到他汀类药物的安全性记录和他汀类药物治疗预期的实质性CV效益，这对任何人都有意义。Ray博士举了几个国际学会的例子，这些国际学会降低了干预10年CV风险的阈值。Ray博士还认为计算风险的方法本身就是不精确的，有时是无益的。他举了一个25岁男性患者的例子，该患者胆固醇升高，但其中的CV风险显然是不可能计算的。难道我们就因为动脉粥样硬化是一个持续一生的过程而不给予该年轻患者治疗吗？

为了进一步说明早期干预的必要性，Ray博士举了另一个35岁女性患者的例子，她没有糖尿病，但吸烟，并且患有高血压病和高胆固醇血症。在没有干预的情况下，这样的患者可能活到71岁，直到发作心脏病或卒中。然而，如果所有危险因素都得到治疗，该患者的年龄将增加到85岁，且额外的14年没有发生大的CV事件。

Ray博士解释说，影响心血管结局的是暴露于心血管危险因素的时间，所以不应单纯的考虑患者年龄。他提供的证据显示，高血压等危险因素和CV死亡之间的关系是连续的。

不幸的是，目前没有专门针对年轻人的血脂试验，所以我们不得不勉强接受来自随机“自然实验”的证据。在低密度脂蛋白（LDL）胆固醇遗传变异人群中进行的观察性研究显示，早期接受降胆固醇治疗者的冠心病风险显著低于在晚期接受降胆固醇治疗者。

Ray博士把注意力转向了糖尿病患者。他列举了一系列干预试验，证实了他汀类药物在一般糖尿病人群中的获益。然而，没有专门针对40岁以下糖尿病患者或1型糖尿病患者进行的他汀试验。目前最好的证据是对1型糖尿病患者的荟萃分析，其结果显示这两种类型的糖尿病患者表现出相似的心血管获益。

Ray博士认为他汀类药物是安全的。安慰剂对照试验显示，治疗组的肌肉症状与安慰剂组的患者几乎相同。他介绍了最近的一篇文章，重审了他汀类药物的安全性以及过早停止治疗的潜在危险。

Ray博士赞同Sattar博士关于他汀类药物治疗对于重度心力衰竭患者和肾透析患者缺乏益处的观点。他也倾向于不对老年患者使用他汀类药物，但没有完全否定这一选择。“如果患者出现不良症状，可以及时停止应用药物。”

作为一名听众，笔者希望解决的一个重要问题就是40岁以下的糖尿病患者是否需要他汀类药物治疗。首先，笔者没有意识到他汀类药物在英国引起了这么多的争议。两位专家都认为媒体应为“错误”负责任。痛苦的科学争论不断升级。不幸的是，当专业人士争议或医学事实被公开时，通常是患者遭受痛苦。笔者相信真正的赢家不是说最后一句话的人，而是最先结束这件事的人。

总的来说，笔者喜欢Sattar博士的患者名单，用他汀类药物治疗这些患者可能是不明智或不情愿的。公平的说，他绝对是正确的，没有科学数据支持在年轻人群中使用他汀类药物。然而，现实可能不同。

临床上，我们看到越来越多的2型糖尿病患者在30～40岁发展为冠心病。在一项研究中，13％年轻的2型糖尿病患者在40岁之前发生CV疾病。因此，显然需要在2型糖尿病人群中进行紧急研究。在呼吁积极治疗中度或高度CV风险的患者时，Sattar博士提出了非常正确的观点。与临床试验中发生的不同，坚持他汀类药物治疗是现实世界中的一个问题。

Ray博士采用了一般常识性的方法：如果药物在大多数情况下效果很好，如果它能预防严重的并发症，如果大多数情况下它代表一种安全和成本有效的干预，那为什么不为适合的患者提供这一成功的方法？这是一个非常有吸引力的论点，但是是以间接证据建立的。

那个伴有多个CV风险因素的35岁非糖尿病女性患者是一个有趣的例子。如果我们重新计算单独使用他汀类药物的相关获益，那么在发生第一次心脏病或卒中之前，患者可以活到75岁（而不是没有他汀类药物治疗的71年）。这个年轻的女性是否值得在未来的40年里每晚服用他汀类药物，以推迟几年发病？

顺便说一下，非常奇怪地看到每个发言者使用风险计算器降低或升高别人的寿命以适应他的观点。正如观众中有人后来指出，风险计算可能不是估计生活质量效益的最好、最准确的方法。最后，我希望从尊敬的辩论主席JohnBetteridge博士那里得到一些关于这个问题个人看法的一些暗示。不幸的是，他在辩论中保持绝对中立。他也没有呼吁观众在会议结束时进行表决。

来源：医脉通（编译自：AreStatinsforEveryone?Medscape.October26,2016）