营改增已由财政部和国家税务总局发文并将于5月1日起全面推行，而两票制则是在4月6日的国务院常务办公会议上明确提出的。两者同时推行将严重影响药品的营销生态，但可以确定这些改变将有两大受益人：大型医械商业公司和医械自然人！
首先来看械企商业环境的变化。做医械营销的人都知道，两票制推行后，医械的发票流将简化为：厂家->商业->医院（见下图）。
商业环境的变化可以总结为一句话：强者愈强、弱者消亡！具体有以下3点：
1、商业集中度将进一步提高，大型械企商业将变得更大
2、过票商业必然因无票可过而消亡
3、二级及以下械企将有三种结果：最好的选择是被大型商业收购成为其子公司，其次是变成物流公司，利用原有的基础继续接受储运业务、不涉及医疗器械发票，最后是没有业务自动消失。
发票流的改变将导致资金流的改变。资金流将变为：医院->商业->厂家。资金流给械企带来的最大变化是：以前由很多的医械代理商与厂家结算变为由一级商业直接与厂家结算。
商业集中后，医械厂家应建立自己的商务队伍来处理发货、发票和回款（即物流、票流、资金流三流）任务，原因有：
1、如果继续由代理商来处理，那么归并到同一商业但属于不同代理商的销售业绩存在三流确认问题：每一笔货的三流如何确认到某个代理商名下？
2、如果同一商业的三流也归并到某一个代理商负责，那么不属于该代理商的三流职责存在如何补偿负责商业的该代理商的问题。
代理商队伍将发生巨大改变！
首先，区域总代的职能将由原来负责三流以及终端推广等复杂身份变为纯粹的终端推广职能。
区域总代将面临处理大额佣金、提供大量冲账发票的问题，他们可能：
1、如果能解决冲账发票问题，可以继续保留区域总代地位
2、如果不能解决冲账发票问题，拥有终端资源的区域总代将变为自然人
3、不能解决冲账发票问题又没有终端资源的，要不消失，要不到厂家去谋一份区域管理的工作
自然人消失了或者会消失吗？自然人的消失意味着厂家损失销量、自然人损失收入，这是一个双输的结果。
自然人的优势是拥有终端资源，只要终端需要人去推广，自然人就有自己的市场地位，除此之外，自然人还有以下优势：
1、由于处理佣金的金额小，发票问题容易解决
2、有一定财务处理能力还可以设立公司来更好的解决发票问题
不仅如此，自然人队伍还将扩大：
1、首先，采用代理制的企业如果将代理商变为员工实行自营，将带来巨大的管理风险，包括管理队伍的建设、管理成本的增加等等，而且同样面临冲账发票问题
2、其次，为确保市场稳定，厂家和自然人短期内都会争取保持现状，把冲账发票作为唯一的问题来共同面对和解决，因此自然人队伍会保持不变
3、没有发票处理能力的区域总代或中小代理商将自然转为自然人
4、国家推行的工商注册新的办法更有利于自然人设立公司来合法解决发票问题，而营改增后的环环抵扣更会降低厂家与自然人之间的合法交易成本
5、某些自营队伍的销售代表可能因能够处理发票问题而加入自然人行列
上述第5点提示了建立自营队伍的械企要考虑自己销售队伍的可能变化：
1、自建队伍的销售代表同样面临发票冲账问题
2、代表兼职是一个永远的话题，能够解决发票问题的代表可能更愿意变为自然人，接受更多厂家的产品
3、由于销售代表作为员工设立公司存在关联交易风险，有些厂家更愿意将销售代表变为自然人去设立公司来继续合作推广公司的产品
行业生态的变化
两票制的实施，对于底价开票的厂家来说，最大的好处莫过于销售收入成倍增加，并且由于收入的增加及主要纳税在当地完成，因此很多厂家或许摇身一变成为当地的纳税大户而备受地方政府青睐。
此外，厂家也或许由此而与市场一线的客户直接交易，绕过不具备终端资源的代理商，从营销角度来说，这是一个收编下家的大好时机。
但棘手的问题是需要解决高开票，事实上，大多数厂家没有相应的财务处理、商务管理能力，表面上看是开票方式发生变化，但牵一发而动全身，厂家面临整个经营体系的调整，风险成倍加大，这无异于动大手术。如果强制推行，很有可能因处理不当发生财务风险，甚至导致价格崩盘的最坏后果。
此外，由于厂家财务处理能力、资金、信誉等方面参差不齐，对于下游代理商的返款是个大问题。之前流传“过票过成股东”的情况很有可能变成厂家的“股东”。如果这个问题成为普遍现象，那么这将是全国代理商的噩梦。
返款的账务处理方式需要合规，从厂家到代理商这个过程，由于代理商身份不同，会有不同的处理方式。假如代理商是公司，那么需要代理商开出发票到厂家而获得返款；如果是自然人，需要寻找发票来冲销，但营改增以后，这个问题变得麻烦。那么，或许会逼迫大量的自然人转型为公司，以咨询公司或广告公司的身份从事合规的推广、学术活动。
当然，代理商的身份也很有可能因此而转变为厂家的员工或成为更加紧密的合作关系。而厂家原来的招商、销售人员也在此情况下受到代理商的挤压而丢掉饭碗。
下面，从厂家、全国代理商、省级代理商、地级代理商、商业公司、小包商等等环节来具体分析两票制对各自的影响。
从目前的现状来看，80%以上的国内厂家采用底价开票，不到20%的采用高开票模式（含佣金制、自营），这就要分开谈。
这部分厂家有相当一部分的中小企业，各方面的实力都不强，产品力有限、销售能力匮乏，财务处理能力更是令人堪忧。如果实施两票制，首先就不知道如何处理财税。
这其中涉及到两个问题，一是税务问题，按章纳税，需要考虑高开部分17%的增值税，以及25%的企业所得税。这无疑加重了企业的税负；
二是高开以后，大量的销售费用需要报账结算，但问题是营改增以后，去哪里找费用票来冲账？当然，这是需要下游的客户来完成这一环节，但更为关键的是，这部分费用即便到了代理商的账上，依然存在如何提现的问题。
别以为早采用高开模式的厂家就没有影响，如果不能真正能做到体内循环，那么，同样也面临自己要解决所有问题，随着过票遭遇各方面的整治、营改增的实施，都加大了高开票的难度。
两票制的实施，意味着厂家自己解决高开问题，没有过票公司什么事了。这还不用说流通领域里打击过票、挂靠行为，税务机关清查虚开发票而带来的危机，光此一项，大量靠过票生存的公司会纷纷倒闭。因此，合法合规经营才是正道。
从业务形态上看，由于两票制压缩了中间环节，那么，各级代理商的生存也面临一定的挑战。从全国代理大包商到省级、地市级、县级、小包商（医院代理商）受到的冲击依次递减，冲击力度取决于该环节是否需要高开、能否解决高开以及是否掌握终端资源。
之前，俨然是“第二厂家”的身份出场，但几乎没有高开发票，绝大多数是采用底价向全国发货。如果两票制实施，全国总代首先就因无法解决这个问题而因此丧失代理的地位，下游客户会纷纷绕过它而从厂家直接拿货和开票。此外，由于没有直接掌握终端资源，被市场替换的可能性成倍加大。
这要结合当地的省情来看，例如福建，是唯一实施两票制的省份，药品采购政策也是承诺单一货源，在这样的环境下，需要有超强政府事务的省代来完成诸如省级采购目录、地市级采购目录以及确标工作，这一点单靠厂家无法落地，省代的地位还是依靠政务事务运营能力确保不会丧失。
因此，只要是承诺单一货源，势必会形成唯一代理商来解决市场准入问题，没有这样实力的代理商只能依附在省代或者厂家下面，形成雇佣关系或是紧密的合作关系。但药品招标告一段落以后，是否会产生变化，待观察。
不承诺单一货源的省份则另当别论（比如江苏，可以几个品种中标），省代除了要有较强政府事务能力，还有成熟的销售网络和终端资源，否则也会被冲击淘汰。
两票制实施以后，市级代理商将成为代理体系的中间力量，这是因为厂家高开对象以333个地级市（商业）来管理的话，还尚处于能够管理的范畴，且销售管理的半径也能覆盖到地市一级。以每个城市大约20家公立医院来计算的话，市级代理商也能管理好下游更小的客户。
底价开票的厂家，在过去很难覆盖到县级代理商，一般由地级代理商来行使管理职能，两票制以后，同样如此。何况在分级诊疗和低价药采购方式下（基层机构以县为单位统一与厂家议价）县级代理商的价值更加凸显。
但不管是市级还是县级代理商，如果遇上医院被托管的情况，那么自己的处境就变得艰难了，一方面厂家返佣存在时间和资金风险，另一方面，托管的商业配送费居高不下，两头夹击，估计很多人明明是大环境有利于自身的情况下，却由于当地的商业环境导致自身不利。
几乎没影响，从前不用考虑商务问题，现在同样轮不到。由于掌握着终端资源，未来还更为抢手，随着带量采购的深入，这一群体很有可能演变为“推广服务商”，假如具备专业化推广能力，再加上团队化运作的话，发展为终端外包商，即第三方推广公司也不是没有可能。
主流、合规的商业公司是集物流、资金流和信息流于一身的药品分发平台，不管实施两票制与否，这样的公司一般来说都是接受高开来的发票，按中标价格销售给医疗机构，影响不大。
问题出在中小型商业上，很多是集代理、过票、配送于一身的综合体，这样的公司受到的冲击无疑是巨大的。两票制下，厂家高开来发票，自己的“过票业务”受到各方打压业务受损；如果厂家及医院回款账期过长，这类公司将遭受毁灭性打击。
但对于大型商业来说，小型商业的衰落，正是自身扩张的机会。福建正是通过两票制，提高了商业集中度，从原来的上百家商业整合为11家具有合法配送药品至医院的商业公司，全省各地的商业，要么被收编，要么转型，或者关门大吉。
从国务院常务会议的文字内容来看，没有明确两票制的推行范围，究竟是全国还是在部分地区实施？但从日前《国务院批转国家发展改革委关于2016年深化经济体制改革重点工作意见的通知》的相关内容来看，推行三明医改经验是从部分医改试点省份开始的。因此，两票制实施估计会先从这些试点省份开始进行试点，然后才会推向全国。
两票制的实施，对于械企来说，既是挑战，但也是机遇，只要处理得当，能够将企业的销售系统重新规划和调整，吸引具备终端资源的客户加盟，使得企业的销售更上一层楼。
