本文转自 医药云端工作室 作者：点苍鹤
近日，财政部、人社部、国家卫计委三部委联合发文，强化医保的预算管理以发挥医保控费的作用。文件涉及到医疗机构实际发生费用与医保支付标准有差额时的处理办法，提出了“结余留用、合理超支分担”的原则。
原文内容如下：
（三）建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。
实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
对于差额的处理办法：
【节约归己】医疗机构实际发生费用低于支付标准：结余部分归医疗机构
【超支自负，合理分担】实际费用超过支付标准：超出部分由医疗机构承担，如合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。
以上处理原则，对于今后医疗机构对于药品遴选与采购、医生处方开出、以及医保资金的使用都将会造成较大影响。
对于熟悉医药政策的朋友来说，上述医保支付标准与实际费用之间的差额的处理办法并不新鲜，至少在浙江、安徽、福建都采用类似的方式处理，稍有差异，体现在医保资金结余后直接返还给医疗机构还是先上缴财政再用奖励的方式返还的问题。
安徽在2015年4月1日开始的16+1带量采购，将医保支付参考价引入到带量采购中，医保支付参考标准=2014全省基本用药采购中标价，借此激发医疗机构与供应商的议价动力，议价后药品价格普降15%以上，其中产生的差额弥补了因取消15%药品加成后的亏空。但安徽的做法是直接将差额补贴给医疗机构，因此被业界诟病为「变相的以药补医」。
而浙江绍兴、宁波、温州等医改试点城市的带量议价采购，将差额先上缴财政，医疗机构经过考核后以奖励的形式返还，巧妙地处理了与药品供应商砍价后的差额问题。
之后，福建在9标采购中亦采用此法，带动了各片区医疗机构的压低药价。
这样的方式，有以下几个方面的特点：
1）二次议价显性化、合法化；
2）医疗机构作为药品采购主体获得了更大的采购参与度，且积极性较高；
3）医保支付标准与省级中标价（入围价）挂钩，间接介入了药品采购，并标志着总额预付制事实上的实施；
4）医保控费发挥了一定作用，处方行为不得不考虑控费因素
但是，不管是安徽、浙江还是福建，都是在省级、地级层面实施了差额的转移，全国会不会照此实施呢？这从2015年开始一直是个疑问。
不过，这个疑问随着财政部、人社部、国家卫计委的联合发文也将随着揭开，在「实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区」，未来的差额处理也会采用这种办法。而实行按病种付费、按人头付费、按床日付费也正是医保支付的主流方式，因此，结合上面的分析，此事对医药界的影响如下：
1）药品二次议价已经成为不争之事实，药品厂商面临着更复杂的价格环境。
或者说这是药品价格形成机制中的一条价格发现路径。2012年卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发[2010]64号中明确禁止「二次议价」的提法已成绝响。
2）医疗机构药品遴选、采购、处方将按医保付费的总盘子及要求来决定，医药厂商期待的销售结果受到了医保控费的制约。
这体现了「谁买单，谁话事」，特别是按病种付费的新机制推行全国的话，医院采购药品、医生开出处方、患者决定处方，都不得不将医保的因素作为重要（甚至是首选）的因素加以考量。
3）医保支付标准与医院实际费用（二次议价后的成交价）之间，都将各自动态调整，并相互交替影响。
比如，2015年安徽16+1带量采购采用1118目录省级中标价作为医保支付参考，2016年末又调整此办法，支付标准与全国最低省级中标价相挂钩，间接压低新一轮药品采购的省级限价，而产生的新的省级中标价，或许又将成为下一轮的医保支付标准……轮流交替进行，医保支付标准及该省的药品价格都将呈现螺旋式的下降过程。
随着未来医改的不断深入，各省（特别是医改试点省）都在积极探索新办法、尝试新路径，因此看待问题不能一成不变。从哲学的角度看，问题与办法都是花样频出，杂草丛生与百花齐放都是正常的表现形态。
医药政策制定者及监管者一直在锐意进取，而反观医药界，虽说大胆创新的企业有，但思想僵化因循守旧的也不在少数，在改革的浪潮之巅，如何与时代同步？这是个问题，天大的问题，企业一把手不可不察。
附：
《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》
财社[2016]242号
各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：
我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。
不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。
一、加强基本医疗保险基金收支预算管理
（一）科学编制收支预算。
各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。
地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。
综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。
除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。
各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。
（二）依法足额征收保费。
各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。
要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。
统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。
（三）规范个人账户支出。
加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。
（四）完善待遇支付政策。
基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。
结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。
适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。
（五）坚持基金精算平衡。
地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。
二、严格基本医疗保险基金预算执行
（一）严格收支预算执行。
基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。
（二）实施全程实时监控。
各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。
重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。
（三）做好相关信息披露。
推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。
定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。
三、实施基本医疗保险支付方式改革
（一）全面改革支付方式。
各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。
充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。
各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。
（二）建立质量控制机制。
完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。
（三）建立激励约束机制。
建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
（四）建立谈判协商机制。
统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。
支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。
（五）同步推进配套改革。
按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。
四、加强考核通报和组织实施
（一）建立绩效考核机制。
各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。
（二）建立表扬通报机制。
“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件），对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。
（三）做好组织实施工作。
各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。
要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自2017年1月1日起施行。
财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委
2016年12月29日
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