今年，“全部取消药品加成”这句话首次出现在李克强总理作的政府工作报告中，这被认为是向一直以来备受诟病的虚高药价开了刀。
看病贵是能戳中每个人痛点的现实难题。事实上，新一轮医改已经针对治理药价虚高出台了不少举措，包括集中招标采购、两票制等，但药价到底能不能真正降下来，不少人心中还打着一个问号。
今年的政府工作报告承诺，要“深化医疗、医保、医药联动改革。全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革”。一系列改革都指向一个目标，要把药价降下来，这也成为代表委员们热议的焦点。
药价到底贵在哪儿
“到底哪个环节给药品加了价，应该公开曝光出来。”全国人大代表、河北省沧州市中心医院院长温秀玲说。
从医40年，从一名赤脚医生到医院院长，温秀玲选择“做减法”的方式谈药价，“我把关注点缩小，能不能公开药品的出厂价格。”她认为，公开的方式可以是直接印在药品包装上，也可以是在政府网站或大众媒体上公示。
“以往媒体曝光，一种药从出厂到患者付费，药价提高了几倍、几十倍，但谁也不知道这个药品出厂时是多少钱。”温秀玲说，现在医院零加价了，一旦药厂公开出厂价，那到底是在经销配送环节，还是在政府招标采购环节推高了药价，都会很清楚地暴露出来，“那些敢虚高定价，把利润再抬高几十倍、几百倍，以培训费、促销费、推广费等名义转交给经销商、医药代表公关的，责任主体就很明确了。”
药价透明实际上对医生也是“减负”，温秀玲说，这样医生会按病情和药效用药，而不会考虑其他问题，更不会因为处在整个医疗体系的最末端而承受所有压力和责备，引发医患纠纷和矛盾。
全国人大代表、温州医科大学附属眼视光医院院长瞿佳说：“归根到底是要让药品加价的过程透明起来。”
从“明加”到“暗扣”
“政府的决心和力度非常大，如何保证老百姓享受政策红利，值得深思。”全国人大代表、贝达药业股份有限公司董事长兼CEO丁列明为“全部取消药品加成”点赞，同时指出了药品流通和采购过程中存在的问题。
近年来很多专家反映，原来一些常用药甚至是必需的低价药市场上难见踪影。“为什么药企不愿意生产了？因为招标一味追求低价，厂家没有利润了。”丁列明指出，部分医疗机构在药品集中招标采购价的基础上再对中标药品开展“二次议价”，让药企难以为继。
2015年，国家卫计委下发《关于公立医院医药集中采购工作中几个问题的补充通知》明确要求，医院不得违规网下采购和以各种名目要求企业返点、返款、建立账外账等形式的“二次议价”行为。
然而，丁列明调研发现，“二次议价”的现象依旧没有杜绝。这些医疗机构改“明加”（药品加成，以药养医）为“暗补”，以返点和返款方式要求药企给予补偿，从中牟取差价，继续“以药养医”。
他批评部分地区通过“联合体带量采购”等名义进行“二次议价”。比如个别省份在最新的药品集中招标采购中，省级招标平台公布中标目录后，鼓励医疗机构“联合采购”与中标企业进行议价，将低于医保支付价的差价归医疗机构所得，“无形中形成了以药养医的另一种模式”。
这些“猫儿腻”带来的负面影响最终还是要患者来埋单。药企在报价时往往要考虑“二次议价”的差价空间，而不得不提高报价，“这不是违背了国家实施药品集中招标采购的初衷吗？”
更重要的是，这种模式直接影响药品的质量，甚至可能引发药品安全问题。“低于成本价格，会迫使药企不按照正常标准生产药品。”丁列明认为，这样会直接形成劣币驱逐良币的现象，良心企业难以在竞争中取得优势，最终损害的还是患者的利益。
在明里暗里的此消彼长中，企业成本增加了，药品出厂价也随之提高，“在这个过程中，也容易滋生商业贿赂和腐败”。
药品短缺问题也因此产生。丁列明说，我国对药品已先后开展了几十次降价，部分药品利润空间已经极为有限，这些药品以低价中标后，再经二次议价继续降价，企业基本上没有盈利的空间，甚至出现价格与成本倒挂现象，从而造成一些临床常用、疗效确切、价格低廉的药品出现短缺。
他举例说，2016年，某地区要求中成药产品在省中标价的基础上再降低15％，导致招标目录中1200多个药品最终仅有不到20％的品种中标，大部分药品因为已经接近成本价而无法再降，被迫出局。
丁列明代表建议，进一步完善药品集中招标采购制度，规范药品的招标投标行为，实行量价挂钩、带量定价、预算采购、统一配送，全面推行医药信息和医院信息公开制度，建立统一的跨部门价格信息平台，促进药品市场价格信息透明。在此基础上，有关部门应加强对医疗机构药品采购行为的监管和处罚力度。
根子出在定价环节
全国政协委员、白求恩国际和平医院原院长侯艳宁谈到同一种药却差价很大的现象，她认为问题的根子出在定价环节，“药价都是物价部门来定的，而不是哪个医院或厂家自主定的。”她说，“其中一些药是由各省自主定价，出于利益保护等原因，很难让他们自己把价格降下来。“
侯艳宁建议，可以由定价部门或由国家组织智库，对某些药品的真正成本进行核算，出一个指导价，这样就不至于出现同一种药价格相差几倍甚至十几倍的情况”。
“取消药品加成的出发点非常好，但实际操作会面临许多问题。”全国政协委员、中国癌症基金会理事长、中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平说：“过去药品加成的做法是，100元的药医院可以卖到115元（即加价15％），“全部取消，就堵死了医院以药养医这条路。”他坦言，医院里有那么多工作人员，这个运营成本谁来分担，“一个很大的问题是补贴。”
他举例说，在取消药品加成的一些试点地区，往往地方政府给医院的补贴较多，如北京市人均卫生经费达到6000元~7000元，甚至更高。可是从全国来看，人均卫生经费不到3000元，在更基层的地方和贫困地区，可能更少。“那么改革的补贴谁来补，是中央政府补还是地方政府补？如果中央政府不补，地方政府又补不了，这样的话，医院的生存就成问题。”他建议，“要把这件事真正做实做好，这笔账还要好好算一算。”
