冯靖，天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科，主任医师、教授、博士研究生导师、行政副主任；天津医科大学医学与科学博士；美国杜克大学医学中心（DUMC）呼吸、变态反应和重症监护科博士后；美国国立卫生研究院（NIH）/环境与人类健康科学中心（NIEHS）博士后；美国斯坦福大学医学中心（SUMC）访问学者；兼任：美国国立卫生研究院/环境与人类健康科学中心（NIH/NIEHS）项目科学家/客座教授；“131”人才第一层次。
主持国家自然科学基金3项；主持国家“十三五”科技支撑子课题1项；第一作者或通讯作者共发表文章88篇，其中SCI收录文章35篇，总IF约110，最高单篇IF 54.42。主编专著2部。具国家新型实用专利3项。现任中国医师协会呼吸内镜专业委员会常务委员；中国医师协会睡眠医学分会全国委员兼睡眠呼吸障碍学组委员；中国睡眠研究会青年委员会副主任委员；中华医学会呼吸病学分会第七届介入学组委员；中华医学会呼吸病学分会青年委员；国家来华留学生教学专业委员会委员；中国保健医疗国际交流促进会睡眠医学分会全国委员；天津市医师协会睡眠医学专业委员会副会长兼总干事；天津呼吸学会常委；天津医学影像技术研究会理事。
专业方向：介入呼吸病学、慢性气道疾病（哮喘、慢阻肺）、睡眠呼吸暂停。
诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南
国家卫计委海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会
中华医学会结核病学分会呼吸内镜专业委员会
中国医师协会儿科学分会内镜专业委员会（筹）
中国支气管病及介入肺脏病学会
天津市医师协会睡眠医学专业委员会呼吸与危重症学组
关键词：介入；气道疾病；肺疾病；指南；诊断性介入肺脏病学；快速现场评价
中图分类号：R563 文献标志码：ADOI：10.11958/20170320
近年来，由于肺癌和下呼吸道耐药病原感染患病率增加，加之疑难病与呼吸危重症在诊断层面的迫切需求，促进了诊断性介入肺脏病学蓬勃发展，使介入诊断能力成为评价一个呼吸或肿瘤中心综合实力的重要参考，并带动一批新技术设备应用于临床。作为诊断性介入肺脏病学“实时伴随技术”的快速现场评价（rapidon site evaluation，ROSE）技术也获得前所未有的关注和发展。为规范和促进“诊断性介入肺脏病学ROSE”技术的临床开展，专家委员会综合各方面意见和建议制定本《诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南》（以下简称《指南》）。
1 诊断性介入肺脏病学ROSE的定义与工作内容
在诊断性介入肺脏病学操作中，ROSE是一种实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术。靶部位取材时，在基本不损失组织标本的前提下，将部分取材印涂于玻片，制成细胞学片基，迅速染色并以专用显微镜综合临床信息立即判读。其判读内容包括：细胞形态、分类、计数、构成比、排列、相互关系、背景及外来物分析。作为一种细胞学载体，ROSE具备相应功能，包括：评价取材满意度，实时指导介入操作手段与方式，形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围，优化靶部位标本进一步处理方案，结合全部临床信息与细胞学背景进行病情分析与转归预判。而关于ROSE是否能增加介入取材阳性率，目前尚存争议。
2 ROSE临床实践的历史沿革和前景展望
“现代”ROSE用于介入肺脏病学始于1981年，Pak等［1］将“床旁”快速染色配合应用于肺部病灶经皮穿刺针吸操作。Pak等［1］能在获取标本后5 min内完成染色，于15 min内做出“解释”；使37例患者中36例获得“成功诊断”（原文为successful diagnosis），并提出这种快速染色判读技术可提高诊断率（原文为rateof successful diagnosis）。在软性支气管镜介入操作中配合使用“现代”ROSE始于1990年，Davenport［2］提出ROSE可提高经气管针吸操作的“诊断效率”（原文为diagnostic yield）。
2005年左右，经支气管针吸活检（transbronchialneedle aspiration，TBNA）等“内科微创”技术开始普及，这类技术具良好敏感性和特异性，不仅适用于部分肺部（纵隔）恶性疾病的诊断，在如结节病、结核病等良性疾病诊断中也具较大意义。如经这类检查获满意标本，则无需进行如纵隔镜、电视辅助胸腔镜及开胸活检等创伤较大的检查。在这类操作中，如何判断是否得到靶标本，所得靶标本是否足够或合适，下一步该如何处理靶标本，甚至能否即刻诊断、缩窄鉴别诊断范围或结合临床信息综合研判病情等问题就摆在介入肺脏病学专家面前。显然，这些“实时反馈”信息其作用不可估量。介入诊断操作中，如获满意靶标本，操作适可而止，不仅节省操作时间和资源，且可减少患者痛苦、创伤及并发症。反之，操作应继续进行并改变操作方式、方法和手段。如能即刻诊断，缩窄鉴别诊断范围或结合临床信息研判病情，则不仅为临床医师确立诊疗方案提供重要参考，还可辅助选择靶标本下一步处理方式，包括肿瘤学相关检查如免疫组织化学、聚合酶链反应（PCR）、染色体荧光原位杂交（FISH）、电子显微镜等，微生物学相关检查如特殊染色、组织研磨培养等；并辅助选择进一步操作手段，如经过TBNA，ROSE已提供相对明确恶性肿瘤的诊断，并有满意标本用于后续肿瘤学相关检查，则并发症相对较多的经支气管肺活检（transbronchiallung biopsy，TBLB）就不是必须［3］。整个介入诊断操作由此获得优化，故而这期间ROSE技术在欧美得以推广应用［4］，并于2010年左右臻于成熟［5-6］。
2010年以来，以虚拟支气管镜（virtualbronchoscopy，VBN）、超细支气管镜、支气管内超声（endobronchialultrasound，EBUS）、支气管镜电磁导航（electromagneticnavigation，EMN）等应用高新技术设备为代表的介入肺脏病学诊疗手段在临床广泛应用［7-8］。由于这类技术设备造价较高，操作相对复杂，耗材昂贵，对介入诊断的成功率提出更高要求。加上呼吸危重症救治中对微生物病原学结果的急切需求，使ROSE技术几乎成为欧美现代化介入肺脏病诊疗中心的“标配”。
1997年，克隆羊的诞生震惊世界，它表明单一体细胞可含有几乎全部生命信息，而近几年分子诊断学快速发展和广泛应用使细胞学技术得以再次“焕发青春”。目前，细胞学诊断能力几乎与组织学媲美［9］，并在许多方面独具优势［10-11］。ROSE片基作为细胞学载体，不仅能用于细胞学判读，本身还是细胞得以保存和用于研究的“宝库”。所有能基于细胞的分子生物学和基因技术均可利用ROSE片基得以开展，包括PCR、FISH、免疫细胞化学、二代基因测序等［11-12］。生物技术的发展一日千里，尤其分子生物学和基因技术的进步超乎想象，未来ROSE如何走向尚未可知，并令人期待！
3 ROSE的基本工作条件和设备要求
3.1 ROSE所需设备 专用细胞学显微镜，其目镜镜头通常是×10的（即10倍），同时须有×10（10倍）和×40（40倍）广视野物镜镜头；推荐加装×100（100倍）“免油”物镜镜头，此类镜头不仅为观察特征性微生物所必须，且方便获取高质量图文资料。
3.2 图文成像、照相系统 须搭载高分辨率图文成像、照相系统，用于出具报告、资料总结、病例回顾、学术交流和临床教学等。推荐将具备自动对焦功能的高分辨率照相机集成在显微镜上作为其图文系统。
3.3 感染病学相关ROSE 原则上需在二级生物安全柜中完成制片与染色过程，且判读后，玻片与染液应做特殊处理；操作人员须经生物安全相关培训并具备相应资质。
3.4 场所要求 ROSE须就位于介入诊疗操作现场，实时提供细胞学判读初步印象并实时交流分析；有条件的介入诊疗中心，可装备专业ROSE室，该室须与介入诊疗操作现场相通或能经无线通讯实时交流，并将显微镜下图文信息实时向介入诊疗操作术者显示。
3.5 操作前准备 需备好无菌细胞学专用玻片（须具较强细胞附着性）、吸水纸、无粉乳胶手套、一次性2.5～5mL注射器针头，并将全套DiffQuik（DQ，迪夫）染液分别置于有密封盖玻璃染缸中便于操作。
3.6 玻片的处理 用于感染性疾病的玻片与染液于使用后应按照二级生物安全的规定做相应处理。如需长期留存染色后的细胞学玻片，推荐直接置于阴凉干燥处，不推荐使用中性树胶封片以免损失部分细胞学信息。
4 ROSE的具体工作流程
ROSE是制片、染色和判读三个步骤连续进行。由于ROSE需“实时指导介入操作手段与方式”，故实际工作中，制片、染色和判读所有过程必须迅速连贯。
4.1 ROSE细胞学片基的制作（制片）
4.1.1 印片（滚片） 最常用的制片方式，适用于经支气管肺活检（transbronchiallung biopsy，TBLB）、组织切割针（如MW-319型王氏针）常规TBNA、黏膜直视下活检、内科胸腔镜直视下活检、经皮组织切割针肺活检等。靶部位取材时，用一次性2.5～5mL注射器针头，将组织粒从活检钳钳杯或经皮组织切割针中挑起来，或从组织切割针（如MW-319型王氏针）尖端推出，在基本不损失组织标本前提下，在无菌细胞学专用玻片（须具较强细胞附着性）染色端三分之一处自内向外涂抹出直径约1 cm的圆形，须薄厚适度。然后，将印片（滚片）后的组织粒仍按常规方式进入病理或检验等相应后续过程，并根据ROSE判读结果优化靶部位标本流向，调整标本的进一步处理方式。
4.1.2 刷片（涂片） 适用于普通细胞刷、防污染细胞刷或超细细胞刷的刷检标本，以及痰液、黏稠体液等半液状标本。靶部位取材时，将刷头推出，在无菌细胞学专用玻片（须具较强细胞附着性）染色端三分之一处往复涂抹出约1 cm×2 cm的长方形，须薄厚适度。其他环节所需制片（如送交病理科与检验科相关检查的常规制片）仍按常规方式完成。
4.1.3 喷片 适用于细针穿刺活检（Fine Needle AspirationBiopsy，FNAB）与细胞穿刺针（如SW-121、122、521、522型王氏针）常规TBNA等。靶部位取材时，将穿刺针针头抵于无菌细胞学专用玻片（须具较强细胞附着性）染色端三分之一处，穿刺针尾端空气加压的同时，自内向外涂抹出直径约1 cm的圆形，须薄厚适度。其他环节所需制片（如送交病理科与检验科相关检查的常规制片）仍按常规方式完成。
4.1.4 留片 适用于支气管内超声（endobronchialultrasonography，EBUS）引导的TBNA，即EBUS-TBNA。靶部位取材后，将穿刺针针头抵于无菌细胞学专用玻片（须具较强细胞附着性）中央，用穿刺针内芯将糊状组织标本推出，以尖镊子夹取吸水纸铲走大部分标本，则将细胞学片基留在玻片上。然后根据ROSE判读结果，将糊状标本仍按常规方式，进入病理或检验等相应后续过程。或于顶出通丝留取组织学标本后，仍采用前述“喷片”法获取ROSE细胞学制片。
4.2 ROSE细胞学片基的快速染色（染色） WHO推荐采用Diff Quik（DQ，迪夫）染液对ROSE细胞学片基进行快速染色。迪夫染色与瑞氏染色（WrightStain）类似，经RomanowskyStain技术改良而成，结果也和瑞氏染色类似。迪夫染液含酸性染料（曙红）和碱性染料（亚甲蓝），利用各待染物质对染料亲和力的不同，呈现出不同着色而达到辨别其形态特征的目的。迪夫染色耗时很短，仅约30~70 s，即靶部位取材后1~2min内即可染好细胞学片基，转到专用显微镜进行判读。因为制片、染色耗时极短，使ROSE判读过程几乎与介入操作过程形成“实时”反馈。
染色时推荐采用“浸染”而非“滴染”以提高染色质量与效率。分别把迪夫A溶液、迪夫B溶液、磷酸盐缓冲液和清水适量倒于带盖玻璃染缸中。把片基浸泡于迪夫A溶液（10~30 s）；再于磷酸盐缓冲液染缸中洗掉迪夫A溶液，甩干缓冲液；而后再把片基浸泡于迪夫B溶液（20~40 s）；最后清水染缸中水洗，以吸水纸吸干、擦干玻片残留液体，完成染色。迪夫A溶液、迪夫B溶液、磷酸盐缓冲液均可挥发，用后应密封保存。
4.3ROSE细胞学片基的快速综合分析（判读）及分析时需综合的知识基础与临床信息 迪夫染色后的ROSE细胞学制片应“迅速实时”交与助手于专用细胞学显微镜立即进行综合分析（判读）。细胞学判读所获印象，是综合分析时不可或缺信息的一部分。临床工作中，ROSE判读须基于已有知识基础与临床信息，应包括：（1）多学科知识基础，如呼吸病学、介入肺脏病学、病理学、临床微生物学、感染病学及肿瘤学等。（2）详细病史与体格检查。（3）全部诊疗过程与病情发展转归。（4）影像学表现，尤其是治疗前后影像学资料对比。（5）实验室检查，注意治疗前后实验室检查数据变化。（6）介入诊疗操作中内镜（腔镜）下表现与所获标本物理性状。（7）ROSE确认精准靶部位取材后“实时”细胞学判读所获印象。
5 ROSE对疾病（病变）的提示
一般地，ROSE对以下肺部疾病（病变）的诊断或鉴别诊断有较大提示价值：（1）大部分常见类型实体恶性肿瘤，并可辅助分型；（2）结核病及其不同发展阶段；（3）结节病；（4）部分支原体肺炎；（5）部分病毒性肺炎；（6）部分真菌（如曲霉菌、隐球菌、孢子菌及念珠菌）感染；（7）机化性肺炎或机化性改变（即机化）或纤维化；（8）化脓性感染；（9）坏死性感染或坏死性改变（即坏死）；（10）部分变态反应性疾病或变态反应性改变；（11）部分免疫性疾病（如某些类型血管炎）或免疫性改变；（12）其他，如化疗后免疫重建相关改变或肺移植术后相关改变。
6 诊断性介入肺脏病学常见恶、良性肺脏病的ROSE表现
6.1 常见实体恶性肿瘤ROSE细胞学特点［9，11，13-16］
6.1.1 细胞及其成分径线大 （1）恶性细胞体积常显著增大，或是大小不等，较大恶性细胞是较小恶性细胞2倍以上，重点为大小不等。（2）细胞核大，核/浆比（N/C）增加（原因是胞核成分增殖较胞浆快），一般认为N/C< 1/3相对正常，>1/2则提示恶性可能。（3）核仁增大或大小不等，核仁长径（n）/核长径（N）（n/N）> 0.25则提示恶性可能，可有多个核仁。
6.1.2 细胞及其成分成角度 （1）恶性细胞整体成角度，多边、多角及各种不规则形。（2）细胞核成角度，奇形怪状，呈不规则圆形、肾形、芽状、结节状及各种不规则形，甚至突出于胞浆。（3）核仁成角度，奇形怪状且边缘不规则。
6.1.3 细胞及其成分浓染 （1）恶性细胞整体染色较深且胞浆不均匀浓染。（2）细胞核染色质浓集不均并深染。（3）核仁不均匀浓染。
6.1.4 细胞成分多 （1）可双核甚至多核。（2）核仁数目多，3~4个及以上。（3）可有多倍体、异倍体与非整倍体。
6.1.5 细胞核膜厚而浆膜相对菲薄 （1）核膜增厚，或核轮廓不清、退化、裸核。（2）细胞膜相对菲薄，外缘不清，形状不规则。
6.1.6 细胞及其成分拥挤层叠 （1）恶性细胞相互拥挤，常趋于相互重叠，边界不清。（2）细胞核增多，相互拥挤。（3）核仁增多，排列紊乱，相互融合拥挤。（4）染色质向细胞核周边浓集。
6.1.7 细胞及其成分排列紊乱 （1）恶性细胞可排列成乳头状、腺泡状、桑葚状等，甚至形成三维结构或恶性细胞“自吞噬”。（2）细胞核畸形，大小不等，排列紊乱。（3）核仁排列紊乱，相互融合拥挤。（4）可有病理核分裂等。（5）染色体排列紊乱，失极性，可呈碎片样。
6.1.8 细胞背景分析 （1）背景可见红细胞、炎细胞及大量坏死细胞残影，成为“肿瘤素质或阳性背景”。（2）若伴感染，见中性粒细胞浸润。
6.2 实体恶性肿瘤ROSE细胞学分型要点
6.2.1 鳞癌（分化较高时） （1）癌细胞不规则形，“不圆、多角、畸形明显”，呈梭形、多角形等，边缘相对清楚。（2）胞浆呈“角化”的“均匀石膏样”，红染为主，部分少浆甚至裸核。（3）可形成角化珠，即大的类圆形癌细胞，环绕多个核，伴明显角化。（4）胞核染色质浓集深染，核大小不规则、成角度，畸形明显。（5）“阳性背景”明显。
6.2.2 鳞癌（分化较低时） （1）癌细胞生长活跃，角化不显著。（2）形状相对规则，类圆形，可成团分布。（3）核大而畸形，染色质粗网状，分布不均，核仁明显。（4）胞浆少而偏碱，边缘不清。
6.2.3 腺癌（分化较高时） （1）癌细胞较大，“类圆形”，成堆、成团分布。（2）核大，胞浆丰富、有空泡，呈“高分泌”样甚或“印戒样”。（3）呈腺泡样、乳头样、桑葚样排列。（4）也有核呈小圆形，胞浆较多。（5）染色质呈粗颗粒状。（6）核仁大而清楚，可多个。
6.2.4 腺癌（分化较低时） （1）癌细胞小，单个散在或成团，结构性脱落，界限不清。（2）细胞核可偏于边缘，边缘隆起。（3）也有核大者，呈圆形、不规则形。（4）染色质浓集不均，胞浆可少而嗜碱，可有透明空泡。
6.2.5 腺鳞癌 （1）有角化、癌珠、细胞间桥等鳞状细胞癌特征。（2）有胞浆分泌蛋白或高分泌，三维腺腔结构等腺癌特征。（3）可并存形成腺鳞癌ROSE特征［17-18］。
6.2.6 未分化癌 （1）小细胞未分化癌：癌细胞相对较小，“没（细胞）浆、没（核）仁、鬼脸、镶嵌”，即胞浆少或裸核无浆（高核浆比），核仁模糊不清或缺如，核染色质呈颗粒块状，不均匀“鬼脸”样分布，癌细胞可呈队列或镶嵌样排列（呈“脊椎骨样”），并常密集成团。（2）大细胞未分化癌（大细胞癌和大细胞神经内分泌癌）：“（细胞）个大、（细胞）核大、（核）仁大、（细胞）浆少、镶嵌，即三多一少伴镶嵌”，癌细胞体积大，细胞核大，核染色质丰富，呈粗颗粒状，核仁大，病理性核分裂常见；排列呈镶嵌样，胞浆少或中等量，可偏碱；细胞成团坏死常见。（3）梭形细胞癌：“有（细胞）核有（核）仁堆积的类上皮样细胞”，即细胞呈长梭形，细胞核大，呈卵圆形、梭形，核染色质浓集不均，核仁清楚，可多个。
6.3 其他一些类型可累及肺脏的恶性肿瘤ROSE细胞学特点
6.3.1 不典型类癌 （1）癌细胞大小一致，呈索状、网状排列，与典型类癌相比，细胞较大，坏死及病理性核分裂常见。（2）胞核圆形或卵圆形，可见特征性细颗粒状染色质（“胡椒盐，salt and pepper”），胞浆少。
6.3.2 腺样囊性癌 （1）癌细胞小，大小较一致，异型性不明显，胞核圆形或卵圆形，染色较深。（2）癌细胞排列成立体球形结构（半透明球形体，癌细胞围绕其表面，球形团周边细胞染色较深，团与团之间界限较清，细胞团内癌细胞数量多且重叠，立体感强，细胞团内可见黏液样基质，共同构成一较大筛状结构，亦有癌细胞形成团块而很少或没有典型球形体，但一般仍可见半透明黏液样基质球）［19］。
6.3.3 淋巴瘤 （1）肺脏原发淋巴瘤少见，多为黏膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT型），亦可为弥漫性大B细胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。（2）MALT淋巴瘤以大量小淋巴样瘤细胞为主，染色质浓染，分布不均，向细胞核外周集中，形成“鬼脸”或“空心”样改变；较多浆细胞分散分布于淋巴细胞中。（3）弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞较大，约是邻近正常淋巴细胞的2~4倍。（4）霍奇金淋巴瘤细胞异型较明显，细胞核较一般淋巴细胞明显增大，形态不规则（多呈不规则圆形，有缺口、疝出、有裂），多角度，大小不一，胞浆少而浅染，染色质呈粗网状或粗颗粒状，核膜增厚；可见Reed-Sternberg细胞（RS细胞，又称镜影细胞）。（5）须与良性淋巴组织增生性疾病、低分化癌、小细胞未分化癌等鉴别，常需流式细胞术与免疫细胞化学辅助鉴别［20-21］。
6.3.4 肾透明细胞癌肺转移 癌细胞较大，胞浆多而透明；核仁大，位于细胞核中心［22］。
6.3.5 胃肠道腺癌肺转移 （1）癌细胞可排列为腺管样、乳头样。（2）癌细胞可呈高柱状，肠道癌细胞较胃癌细胞大，坏死多，可有明显黏液分泌，形成“印戒样”癌细胞。（3）常需免疫细胞化学染色辅助鉴别。
6.3.6 促结缔组织增生性间皮瘤 （1）瘤细胞重度异型，部分细胞呈“梭形”；体积大或大小不等，核、浆比异常不明显，核仁大。（2）瘤细胞整体成角度、核成角度、核仁成角度，细胞浆浓、细胞核浓、核仁浓，核膜增厚。（3）瘤细胞相互拥挤，相互重叠，界限不清。（4）染色质向细胞核周边集中［23-24］。
6.3.7 浸润性黏液型腺癌（黏液腺癌） （1）癌细胞内可见黏液，细胞核挤压到细胞一侧，呈“新月”形，分化好的黏液性上皮细胞呈立方状或柱状，部分核大深染。（2）立方或柱状癌细胞常呈单层排列，常为黏液背景。
6.3.8 肉瘤样癌 （1）癌细胞形态变化大，各阶段细胞混杂存在，可见巨细胞样、梭形细胞样等。（2）细胞核从平滑的圆形到高度不规则都可见，染色质颗粒粗大深染，核仁大，可多个。（3）胞浆丰富、深染［25］。
6.4 良性肺脏疾病的ROSE细胞学特点［26-30］
6.4.1 ROSE判读时常见正常非上皮脱落细胞 （1）红细胞，常作为细胞大小的标尺。（2）中性粒细胞，易变性，裸核，见于感染、坏死、化疗后等。（3）嗜酸性粒细胞，见于结核、寄生虫病、肿瘤、变态反应。（4）淋巴细胞，见于慢性炎症、病毒感染、结核。（5）浆细胞，见于结核、慢性炎性。（6）激活淋巴细胞、浆细胞，体积增大，核染色质淡染，见于肿瘤、结核、炎症、免疫紊乱、风湿病。（7）组织细胞，见于慢性炎症。（8）多核巨细胞，见于慢性炎症、肉芽肿病。（9）类上皮细胞，见于结核、结节病。
6.4.2 化脓性感染（激期改变） （1）中性粒细胞为主的多种炎症细胞改变。（2）上皮细胞增生、退化、变性、坏死、形成“核丝”。（3）背景为无结构坏死或嗜酸性黏液，散在坏死细胞碎片。
6.4.3 亚急性炎症 （1）可见退变上皮细胞和细胞碎屑、增生上皮细胞。（2）以中性粒细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种细胞混杂并存为其特征。
6.4.4 慢性炎症 （1）成堆、成团增生上皮细胞。（2）浆细胞、淋巴细胞、组织细胞均多见。（3）可见多核巨细胞。（4）其他炎症细胞亦多见而变性坏死细胞少见。
6.4.5 某些类型病毒感染 （1）可见包涵体，细胞核中心或胞浆内出现包涵体，一般以细胞核包涵体为主，较大，而胞浆包涵体较小，包涵体周围有亮晕。细胞核包涵体一般嗜酸，亦有时巨细胞病毒感染后呈嗜碱性。（2）上皮细胞增生，细胞核增大。如巨细胞病毒感染，细胞核可增大至30µm，包涵体也可巨大，可达10µm。（3）坏死背景常见，呈急性炎症表现。（4）淋巴细胞可大量出现，可见多核巨细胞［31-32］。
6.4.6 肉芽肿性炎 （1）组织细胞、类上皮细胞、上皮样细胞为主，混杂并存。组织细胞核呈多边形或不规则圆形，胞浆丰富，淡染，细胞膜菲薄，或裸核；类上皮细胞核呈肾形、鞋底样，细胞膜菲薄，裸核为主；上皮样细胞呈狭长杆状或两端钝园，细胞膜菲薄，裸核为主。（2）多核巨细胞多见，多核呈环状排列，胞浆丰富［33］。
6.4.7 坏死性炎 （1）上皮细胞增生、退化、变性、坏死、形成大量“核丝”。（2）着色不均的无定形背景，伴或不伴黏液，或无结构，其中混杂破碎细胞并可见吞噬细胞核。
6.4.8 结核病和结节病 结核病：（1）具备肉芽肿性炎特性。（2）常具坏死性炎特性。（3）“淋间类细胞（组织细胞）亚群”特征，即淋巴细胞浸润，其间可见上皮样组织细胞混杂并存，常见多核巨细胞。（4）免疫抑制患者，炎症反应弱，导致细胞学表现不典型。（5）长期慢性结核可见鳞状上皮细胞化生。结节病：（1）肉芽肿性炎。（2）一般不具坏死性炎特性［34-35］。
6.4.9 支原体肺炎 （1）常具坏死性炎特性。（2）单核为主的多种炎症细胞浸润，常见中性粒细胞散在分布于坏死变性单核细胞与上皮细胞间。（3）巨噬细胞体积增大，胞浆丰富，胞核与胞浆均可见较多空泡，胞膜菲薄，胞浆内少明显深染被吞噬物，相对“干净”。
6.4.10 巨噬细胞为主的非特异性感染性炎 （1）巨噬细胞体积增大，胞浆丰富，大量空泡形成泡沫样，部分细胞间浆界不清。（2）细胞膜菲薄，部分拉长或裸核，形成组织样细胞。（3）胞浆内吞噬大量颗粒样物，可为菌体、尘粒、坏死物、细胞碎片等。
6.4.11 机化性肺炎或机化样改变 （1）淋巴细胞、浆细胞、组织细胞以及其他慢性炎症细胞散在分布。（2）可见纤维丝、纤维结构或纤维母细胞。（3）聚集成团泡沫样巨噬细胞，体积较大，胞浆丰富，浆界不清，大量空泡形成泡沫样，泡沫相对“干净”，菌体、尘粒、坏死物、细胞碎片等较少但整体胞浆不浅染［36-37］。
6.4.12 肺水肿或急性呼吸窘迫综合征 （1）细胞含水量明显增加，上皮细胞增大、水肿，胞浆充满甚至膨出，呈“水泡眼样”。（2）急、慢性炎反应等相应原发病表现。（3）可见黏液与细胞碎片。（4）晚期为机化样改变。
6.4.13 尘肺 （1）肉芽肿性炎为主。（2）依吸入物质不同，巨噬细胞内可见不同尘粒，如石棉肺可见棒状石棉纤维。
6.4.14 炎性假瘤 （1）肉芽肿性炎为主但无明显多核巨细胞，可伴浆细胞、淋巴细胞浸润；并较多泡沫样巨噬细胞。（2）常见明显纤维丝或纤维母细胞［38］。
6.4.15 肺移植后同种异体移植肺损伤 （1）急性排斥，大量单核细胞浸润，偶见中性粒细胞。（2）淋巴细胞性细支气管炎，单核细胞、淋巴细胞浸润为主，偶见中性粒细胞。（3）机化性肺炎，见6.4.11，机化样改变。（4）弥漫性肺泡损伤，初始渗出时相，上皮细胞退化、变性，巨噬细胞及中性粒细胞募集激活；后期增殖时相，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，机化样改变，并可见纤维丝、纤维结构或纤维母细胞［39－42］。
6.4.16 迟发肺毒性综合征（药源性肺损伤） （1）大量单核细胞浸润，伴机化样表现。（2）Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。（3）须除外感染［43］。
6.4.17 支气管肺淀粉样变 （1）具坏死性炎特性，常伴中性粒细胞浸润。（2）可见无定形块状深蓝染淀粉样物，立体感强［44］。
6.4.18 部分特殊感染的背景与外来物分析 某些类型真菌（如丝状真菌菌丝、孢子、荚膜包囊、滋养体、细胞内组织胞浆菌等）、白色假丝酵母菌、寄生虫、植物细胞、脂滴、无定形物与异物成分等。此时应综合临床信息鉴别微生物感染或定植［45］。
7 ROSE临床实施中一些具体问题的共识与争议
7.1 ROSE与组织病理学（检验医学）相互补足而非排斥 ROSE是搭载细胞学信息的载体，细胞学与组织病理学及检验学独立而又相互关联。开展ROSE并非削弱组织病理学或检验学在临床诊断中的地位；相反，应借助ROSE为病理科和检验科输送优质标本，使靶标本获得质量控制和流向优化，并提示辅助科室应关注方向。同样，不能完全以组织病理学（检验学）是否得到“阳性结果”评价细胞学价值。细胞学有相应病情分析依据（见“诊断性介入肺脏病学常见恶、良性肺脏病的ROSE表现”部分），ROSE判读结果应作为诊断依据有机组成部分，并应综合已有知识基础与临床信息。ROSE虽有优化靶部位标本流向及进一步处理方式的功能，但除非ROSE诊断非常明确或取材量少且不能进一步取材，否则不宜根据ROSE结果“过分”限制标本流向，避免由于ROSE误判而导致取消本应有的后续常规（标准）标本送检流程，造成误诊或漏诊。推荐根据ROSE结果增加原本没有的非常规标本送检流程，如组织切片特殊病原学染色等，从而增加诊断效率。
7.2 获取靶病灶是ROSE判读的基础 ROSE的判读与综合分析应在明确所获标本为靶病灶之后方能进行，否则判读则无价值甚至误导临床。如未获靶病灶，应在ROSE辅助下，改变介入诊疗操作方式、方法和手段，力求获取靶病灶。
7.3 ROSE不完全是“看到病原微生物本身”在部分真菌（如曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌及念珠菌）感染，ROSE可根据微生物形态学直接判读其感染病原；而对其他多数感染性疾病如结核病，ROSE判读应结合临床信息根据细胞学背景进行。ROSE不仅是实时病情分析，还可辅助进行病情发展（疾病转归）预判。
7.4 关于ROSE是否能增加介入诊断操作阳性率目前尚有争议 上世纪80年代，ROSE“诞生”的目的主要是为提高阳性率［1-2］；随后，作为细胞学载体，ROSE临床价值被不断开发，并随生物技术发展而不断被进一步利用。而作为ROSE的“初衷”，近些年却不断有研究质疑其在增加阳性率方面的价值。争议主要体现于淋巴结TBNA，无论常规-淋巴结TBNA（有认为能提高［46-47］，也有认为不能提高［5］。）还是EBUS-淋巴结TBNA（有认为能提高［48-50］，尤其当用于淋巴结恶性肿瘤基因分型［51］和非肿瘤性疾病［52］时，也有认为不能提高［53-55］）。但从减少并发症、提高“确切诊断”效率的角度，不仅常规-淋巴结TBNA［5］推荐应用ROSE，即使EBUS-淋巴结TBNA，多中心研究结果仍建议应用ROSE［3］。在其他应用“高新技术装备”的介入诊疗操作如肺外周TBNA［56］、外周肺径向（radial）EBUS（R-EBUS）定位活检［57-58］、外周肺精准刷检［59］及外周肺EMN定位活检［60-62］中，目前多数研究表明ROSE或可提高阳性率，确切结论尚需更多前瞻性随机对照研究验证。
7.5 在以下介入诊疗操作中应用ROSE会有更大获益 （1）应用“高新技术设备”如EMN、R-EBUS。（2）取材困难，如腔镜下非直视取材、靶病灶微小或难以达到等。（3）出现并发症风险高，拟最小化或最少化取材，适可而止。（4）取材量少，ROSE初判可优化标本流向及进一步处理方案。（5）诊断与治疗干预需同步进行或一次完成，如肺外周小结节EMN定位消融。（6）呼吸危重症患者，紧急进行靶病灶评价，以期及时鉴别诊断并指导治疗方案的制定。（7）肺部疑难症患者，需缩窄鉴别诊断范围或结合临床信息与细胞学背景进行病情评估。（8）存在较大客观压力，单次介入操作必须“确切诊断”或“立即诊断”者。（9）手术演示、学术交流、技术培训或优化临床教学。
7.6 参与ROSE判读的人员 ROSE判读须基于已有知识基础与临床信息，在精准靶部位取材后“实时”判读。争取即刻诊断，缩窄鉴别诊断范围或结合临床信息研判病情，为临床医师提供参考并辅助选择靶标本下一步处理方式和操作手段。故ROSE是综合诊断过程而非检验（病理）流程，这决定了ROSE须在临床（介入）医师主导下完成。参与判读的人员应为细胞病理医师、细胞病理技师、检验师；也可为受训过的临床（介入）医师、护师、普通技师、学生等［63］；ROSE结果如需记入病案或涉及收费，应由细胞病理医师或检验师出具正式报告。
诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南（2017版）专家委员会
名誉主任：
沈华浩 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科
陈荣昌 广州呼吸疾病研究所、广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
曹彬 中日友好医院呼吸中心/呼吸与危重症医学科二部
王国本 美国约翰霍普金斯医院介入肺脏病科
顾问：
张杰 首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科
王洪武 北京煤炭总医院呼吸科
宋元林 复旦大学附属中山医院呼吸科
执笔：
李雯 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科
冯靖 天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科
金旭如 温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
主任：
白冲 第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科
李强 上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科
郭述良 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
丁卫民 首都医科大学附属北京胸科医院内镜诊疗中心结核内科
曹洁 天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科
孟晨 山东大学齐鲁儿童医院呼吸介入科
赖国祥 中国人民解放军福州军区总医院呼吸与危重症医学科
周红梅 广东医科大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
细胞学校对：
李莘 天津市海河医院病理科
冯彬 天津医科大学附属肿瘤医院病理科细胞学室
委员会：
蔡绍曦 南方医科大学南方医院呼吸与危重症学科
冯起校 南方医科大学中西医结合医院呼吸科/胸部肿瘤内科
孟繁峥 吉林大学第一医院小儿呼吸科
陈璞莹 呼和浩特市第一医院呼吸二科/重症医学科
颜伏归 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科
张晓菊 河南省人民医院呼吸内科
吕莉萍 安徽省胸科医院介入肺脏病科/内镜诊疗中心
王永军 甘肃省妇幼保健院小儿呼吸科
钟礼立 湖南省人民医院儿童医学中心
周敏华 中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科
廖江荣 贵州航天医院呼吸与危重症医学科
肖奎 中南大学湘雅二医院呼吸内科
陈众博 宁波大学医学院附属医院呼吸内科
陈娟宁 夏医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
沈洁 浙江大学医学院附属第一医院胸部肿瘤中心
谭小玉 广西医科大学第二附属医院呼吸内科
王晓平 山东省胸科医院气管镜诊疗科
陈延伟 深圳大学附属南山医院呼吸与危重症医学科
孔晋亮 广西医科大学第一附属医院呼吸内科
刘伟吉 林大学第一医院呼吸与危重症学科
黄勇 重庆市人民医院呼吸科
金伟 中杭州市第一人民医院呼吸科
陈炜 南京医科大学附属淮安第一医院呼吸内科
吕学东 南通市第一人民医院呼吸内科
石志红 西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症学科
王桂兰 南方医科大学附属中山市博爱医院小儿呼吸科
王可 广西医科大学第一附属医院呼吸内科
丁明 东南大学附属中大医院呼吸内科
李凯述 滨州市人民医院呼吸与危重症学科
李冬生 天津市南开医院呼吸内科
参考文献（略）
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81570084，81270144）；国家自然科学青年项目（30800507）；国家科技支撑计划课题（2015BAI12B00，2015BAI12B11）
通讯作者冯靖 E-mail：zyyhxkfj@126.com；沈华浩 E-mail：huahaoshen@163.com
