胡善联教授谈药品招标采购 （下）：药品集团采购探索

药品集团采购实际上是以一个地区为单位，联合医疗机构，集体报量，真正达到带量采购的目的。医院进一步降低药品和器材的价格，通过集团采购组织（GPO）与企业谈判，降低患者经济负担。

上海市的药品集团采购探索是在上海发展基金会领导下成立公立医院联合药品采购委员会，由5家三级医院和6个区的区级医院及社区卫生服务中心联合组成。

上海药品采购模式改革探索－带量采购和GPO采购的区别

（资料来源：上海市医改办副主任许速，2015年）

上海GPO组织的管理，一是自愿参加而非政府组织来参加上海公立医院联合采购委员，而委员会下属上海市医药卫生发展基金会。该组织有专家进行技术的支持保障，也有遴选条件。

      GPO组织的评审专家产生是随机的、公正的，涵盖所有会员单位，兼顾不同等级医疗机构。竞标过程必然会产生评价指标体系，对药品质量、生产企业、需求、市场占有率、价格来进行评估。评审专家组既有临床专家，又有药学专家，还有管理专家。监督管理也必不可少，现场申报由公证处全程公证，专家评审由采购联盟监督组全程监督，保证公正性和安全性。

      我很有兴趣地比较了上海和深圳的公立医院药品集团采购组织。组织形式是最大的差别，深圳市以第三方集团采购组织是由药企经营企业组织的，而不是上海这样的一个第三方的非营利的组织来做。两地对企业产品质量的了解的程度、折扣程度、药品品种、利益分配都是不一样的。从经济学角度来说，我觉得上海是代表需方进行垄断，而深圳是以供方进行垄断。

上海和深圳的公立医院药品集团采购组织比较

现在有些药品的价格，特别是一些创新药、肿瘤药，不可能通过招标采购，而主要进行价格谈判，也可能是国家或部委谈判，也有可能是医疗机构进行谈判。谈判价与实际销售价格之间的差额部分，现在一种说法是上交同级财政，经考核以后做奖励拨付给医疗机构；另一种说法是采购的价格高于卖出的价格，亏损部分由医院自行承担。文字上虽然存在，但实际上医院不会那么傻。

青岛是国内实施特药特材谈判比较好的城市，目前已经谈了三批，很多肿瘤药物，特药、特材都进去了。第三批新增治疗白血病、多发性骨髓瘤、晚期结直肠癌9个品种35种高值药品、耗材。青岛的做法运用谈判机制降低高值药品价格，目前覆盖高值药品的品种最多，保障范围已经扩大到全体城乡参保人。

      国内药品价格谈判中提出的五种药品，吉非替尼、特罗凯、埃克替尼、替诺福韦、利那度胺，最后谈成了三种。给人们的信号就是的降价至少在50%以上，特别是葛兰素的替诺福韦降价67%。这看似一个非常好的信息，但是实行有问题。大家知道，替诺福韦（韦瑞德）没有耐药性，谈判后降价67%；恩替卡韦（润众）降幅55%，这些药品降价以后没有市场的很大发展。连原本不在范围之内的罗氏后来也同意特罗凯降价30%。

     经验教训在哪？虽然国家卫生计生委的药品价格谈判取得了一定的成果，但还需要雨基本医疗保险和大病保险政策衔接。目前大部分能够采购的是新农合，而并没有进入医疗部门管的系统。如果还要这样搞，第二次肯定搞不成功。问题就在于医保管理体系的多头化，这充分说明了三医联动的重要性。

两票制是从生产企业到流通企业开一次发票，从流通企业到医疗机构开一次发票，既能够压缩中间流通环节，避免层层加价，提高流通企业集中度；又能够推动医院与药品生产企业直接结算药品贷款，提高和保证药品质量，明晰责任追溯体系。

      两票制有助于促进医药产业健康发展，对控制或降低虚高药价也有积极作用。不论如何，两票制已作为2016年医改重点工作安排，2017年还要继续进行下去，这其中也涉及到政府、企业、商业多方博弈的结果。我想两票制对于配送企业影响最大，特别是对于一些中小企业是一个很大的打击。

      两票制的优点很多，但其中的问题也值得深思。中间流通环节成本加价问题减少，但是如果第一票开的时候就是高票呢？另外，过程中间搞得好会促使流通企业集中度的提高，但中小企业就面临转型的问题。所以两票制的问题还有待于我们进一步来进行观察。

社保部门一直强调，支付标准不等于是招标采购的价格，也不等于最终药品的定价，只是一个基准，医保基金能够承担的药物价格水平。它是对医疗机构服务监管，有效控制医疗成本的一种方法。

（资料来源：丁锦希等：三医联动下的药品医保支付标准结算模式及其社会效应探讨）

      国际上的参考定价有多种分类，一类是说所有的药物都有参考价，也可以进一步根据基准。支付标准在我国非常特殊。从这个角度来讲，像丁锦希教授等学者也提了自己的解读。首先我国形成一致性评价进程，这是符合标准。现阶段因为有比较大的差异，按厂牌可能会解决问题；到过渡阶段，按厂牌再加通用名；到未来阶段按通用名。如果现阶段用通用名来做，质量的差异太大。

      假定有一些按厂牌，出现了零售价低于医保支付价怎么办？零售价高于医疗支付价怎么办？最后完全走向通用名，这是符合要求。按通用名也有一个零售价低于还是高于医保支付价的问题，差额的分配问题也还要考虑。譬如说医保的支付价高于零售价，那么这一部分，将来医疗机构医保报销按照支付标准，患者付费按照零售价格，医院的获利＋（支付标准－零售价格）x报销比，这有一个公式。

      再谈谈支付标准的模式探讨。先看浙江模式，他们是多种货源采购，做了大量研究，市场的最高定价和最低定价，做出中间的权重平均价和中间价，支付标准取中间值。社保部规定的是以后两年动态调整一次。再看看吉林模式，他们是单一货源采购，有一个国家招标价格排序，同一类的有招标中位价也有国家招标的最低价格，所以在地方招标的价格跟国家招标的中位价来作为医保的支付标准。

      国家卫生计生委在2016年12月份发布《关于实施有关病种临床路径的通知》。现在我国已经建立了1010个临床路径，有时候一种疾病里还分成很多并发症的情况，因此不等于说1010个病，只能说1010个临床路径。临床路径实施医疗服务全程管理，将与医疗质量控制和绩效考核、医疗费用调整、支付方式改革、信息化建设相结合。过去我们说不能做DRG，因为没有规范，现在有了临床路径之后就是一个执行的问题。社保部门可以制定支付方式，按病种支付，所以这是基础工作，以后通过临床路径今后测算单病种付费，或者按病种付费，同时也是管理工具，提高医院的信息效果。

       还有一个趋势是控制辅助用药的消费。现在提出腾笼换鸟，就是要把药价降下来，更多的钱进行医疗服务价格的变化。同样的，辅助药也是腾笼换鸟，节省下来的费用更多应用有效结果的创新药、或者抗肿瘤的药物等等。