文：Dana
“2017年要全面推开公立医院的综合改革，全部取消药品加成”， 3月11日的十二届全国人大五次会议上，国务院医改办主任王贺胜答记者问时说到了这句话，于是“2017年全面取消药品加成”成了那几天各大媒体刷屏的头条。
为什么“取消药品加成”会触动大家的敏感神经？因为无论是患者、医院还是药企，改革将会彻底改变现有的利益格局。
取消药品加成和零差率改革，其核心是切断药品的利益驱动，从根源上破除“以药养医”，实现“医药分开”。
药品本质上是医疗过程的工具，而非收入来源，把药品收入从医院收入中剥离出来，让医院回归公益本质、医生回归医疗服务、药品回归治疗属性，这是改革的初衷。
然而改革真正实施下来，目前的状况却是与“初衷”有点想去甚远：取消药品加成没有从根源上减轻“看病贵”的民生问题，也无法有效优化医院收支结构，更不能解决药品购销中的不合规操作。取消药品加成，不仅没有绕开药，反而是以另一种方式造就了“医药结合”。
改革前，公立医院主要通过服务收费、药品加成收入和政府补贴三个渠道获得收入。根据2015年发布的《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据： 2014年各级公立医院收入中，药品收入占比38%，砍掉药品收入后，医院只剩下服务收费和政府补助两个渠道。
根据改革方案，取消药品加成后，医院减少的收入靠调整医疗服务价格、政府补贴和医院自行优化调整等途径进行弥补，其中，因取消药品加成减少收入的80%由调整医疗服务价格来弥补，政府补贴10%，医院自己承担10%，即所谓的“8：1：1”。
换句话说，患者买药品的钱减少了，但是部分差价可能已经平移到其它医疗服务中，这也不是什么行业秘密，2012年，北京率先启动医药分开改革， 5家试点医院取消药品加成并增设医师服务费，医事服务费从原来的2元提高到42元。
今年3月22日，北京发布医改方案，公立医院全面取消药品加成，设立医事服务费，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的费用分别确定为50、60、80和100元，同时调整了435项医疗服务项目价格。
通过服务费调整和财政补助，成功填补医院药品收入的空缺，这是理想状态，然而事实是：医疗服务定价改革迟迟不动，财政补助亦到位不了，医院失去药品收入面临巨大亏损。
以广东为例，2012年我国正式启动县级医院综合改革以来，广东省“通过提升医疗服务价格，降低检查检验费用，破除‘以药养医’困境”，结果试点医院普遍面临政策性亏损：清远市连南县人民医院2013年减少的药品收入1000万元，实施811补偿方案后，一年仍然亏损100万元；
连州市人民医院2013年减收7000多万元，实施补偿方案，仍有近200万元的缺口，亏损案例不一而足，放眼全国，比比皆是。
患者在医疗支出上没有明显受益，医院却面临巨大营收缺口，这种情况下，向上游药企压缩利润就是一个目前广泛使用的止损方法。
实际就是在鼓励医院二次议价，毕竟对医院来说，按中标价卖药，赚取“二次议价”中间的返利，就可以收归医院利润，这也并不违背政策上“8：1：1”的规定。
既然还赚药品“二次议价”的中间利润，“取消药品加成”与“医药分开”的关系就相对暧昧，从之前决绝的“医药分开”，到今天的台面上“医药分开”台面下政策默许，“取消药品加成”与之初衷已是渐行渐远。
事实上，除了“二次议价”，医疗机构弥补亏空还有若干办法：
药品供应方面，可以“药房托管”，既然药房不能成为医院收入，那么这个实际意义上的“负资产”，总要想办法盘活，“药房托管”就是成了有效甩开包袱甚至获取利益的渠道。或与医院设立有利益关系的医药公司垄断配送，再一次利益输送。
被逼急的，有的还收“履约金”， 2015年10月，江苏省人民医院向所有的药品供应商发通知，要求向每家药企缴付一笔“药品供应履约保证金”，不妥协的药企被通知停药。
在这之前，包括南京医科大学附属第二医院、上海东方医院南院等在内的医院均推出了其各具特色的“保证金协议”计划。
医疗是一个技术行业，最终是要靠技术服务水平维持生存，不是靠卖药维持生存，这是正道，也是医院本该有的状态。
然而任何的改革都不是一蹴而就，取消药品加成，明面上是医药分开，其实暗流涌动，药品利益一时半会难以脱离，以药养医无非是从加成的合法性上取消，转变为不合规的暗中利益输送，此中造成更为错综复杂的关系。
或许“取消药品加成”只是改革得太投入了，以至于只顾着实现“取消药品加成”，却忘了“取消药品加成”的初衷。
附：取消药品加成各省市推进进展
自2009年新一轮医改以来，国家层面一直把取消“药品加成”作为破除“以药补医”机制的切入点和突破口。
根据国家卫计委统计数据：2011年在所有政府办的基层公立医疗机构取消了药品加成；2015年在县级公立医院全部取消了药品加成；2016年200个公立医院综合改革试点城市全部取消了药品加成。
2017的任务已经很明确：全面推开公立医院改革，全部取消药品加成。
我国公立医院药品零差率改革的主旋律是：
第一阶段：基层医疗机构；
第二阶段：县级公立医院；
第三阶段：医改试点城市公立医院；
第四阶段：所有城市公立医院。
2015年以来，县级医院基本全部完成改革，因此2017年的药品零差率改革，是试点城市以及所有非试点城市的改革推进，即第三阶段和第四阶段，截止3月27日，我们统计了31个省市自治区药品零加成改革推进情况：
第三阶段：河北、辽宁、吉林、黑龙江、江西、河南、湖北、广东、贵州、云南、甘肃、广西、宁夏、内蒙、西藏。
第四阶段：山西、湖南、陕西、新疆。
全省/区完成：江苏、浙江、安徽、福建、山东、海南、四川、青海。
4直辖市进展：
北京：今年4月8日就要取消全市公立医院药品加成。
天津：2016年12月率先发文取消全市公立医药药品加成。
上海：目前只有4家新建三级医院取消药品加成，据副市长回应，第一季度将分期进行。
重庆：2016年6月底前全面启动药品零差率销售，实现区县级公立医院改革全覆盖。
近期有动作：
山西：山西所有城市公立医院6月底前取消药品加成。
陕西：2017年4月1日起，陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2017版），与取消城市公立医院药品加成政策同步实施。
北京：今年4月8日将取消全市所有公立医院药品加成。
