各县（市、区）医疗保险局、各有关定点医疗机构：
为了规范定点医疗机构医疗行为，保障透析患者的基本医疗，避免参保患者医疗待遇和医疗费用结算标准的差异。经研究，对慢性肾功能衰竭透析治疗结算办法和标准进行调整，现将有关事项通知如下：
一、慢性肾功能衰竭透析费用报销规定
㈠凡是我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员患有慢性肾功能衰竭需要透析治疗的患者，在我市定点医疗机构治疗，按照医院等级全市确定统一的血液透析费用限额标准（见附件1），医疗保险经办机构按血透费标准与医疗机构结算相关费用。
㈡血液透析费用限额标准包含血液透析、血液滤过、血液透析滤过、一次性材料、检查治疗及药品费。血液透析、腹膜透析费纳入全部支付费用项目管理，个人不再承担乙类先行自付比例部分；其它检查治疗中的部分支付费用诊疗项目和乙类药品费执行甲类特殊疾病报销政策，职工医保按15%、居民医保按20%的乙类先行自付比例执行；血液透析病人每年承担一次二级医院起付线标准的费用。
㈢参保人员在血液透析费用限额标准范围内的血液透析费用，在基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销和享受民政部门医疗救助后，全年个人负担超过规定标准部分由职工医保、居民医保基金予以报销。在每年1月份凭相关资料一次性办理，对个人负担垫付确实困难的可以半年报销一次。
㈣参保人员的腹膜透析治疗费按本人所参加的职工医保、居民医保的甲类门诊特殊疾病相关政策报销，不执行血液透析限额标准政策。
二、血液透析费用的审核支付
㈠按市级统筹后医院分级管理范围，医疗机构以实际治疗人数和实际发生的治疗费用向主管的医疗保险经办机构申请结算。医疗保险经办机构审核后按血液透析限额付费标准，根据实际人数和费用按以下标准进行结算：
1、实际发生医疗费用低于血透限额付费标准的，按实际费用结算拨付；
2、实际发生医疗费用超过血透限额付费标准的，按支付限额标准结算，超过限额部分年终按血透付费标准和人数拉通进行清算；
3、全年实际发生医疗费用低于按人数计算的结算支付限额的，结余费用结转下一年在计算超支部分时抵扣，但不能将历年结余累加使用；
4、全年实际发生医疗费用超过按实际人数透析月数计算的限额付费标准的，按医疗费用总额控制办法超支部分的分担比例，由医保基金和医疗机构分担。
㈡血透患者因其他疾病需住院治疗，在住院期间发生的血透费用按住院费用规定结算，出院后继续按本规定结算血透费用。医疗机构按血透限额付费标准申请结算费用时，医疗保险经办机构需扣除住院期间按病种付费的费用。
㈢血透患者患有除高血压外其他门诊特殊疾病，经医疗保险经办机构认定后，按门诊特殊疾病相关规定报销，不纳入血透费用一并报销。
㈣血透患者因病情需要的其它治疗，在《申报表》中明确后，留置CUFF管，限额标准每人每月增加800元；糖尿病患者需要注射胰岛素，限额标准每人每月增加200元；血液灌流、重度贫血患者输血治疗等按甲类门诊特殊疾病政策规定报销，不纳入限额管理。
㈤对患者同时进行血液透析和腹膜透析治疗的，由医院报送治疗方案，经医保机构审定后，确定限额支付标准。
㈥血透患者医疗费用实行按月结算，在次月5日前向医疗保险经办机构申请结算。转院、出院或死亡的，当月按实际天数应支付的费用结算。
㈦各定点医疗机构严格按卫生部门的规定对血透患者进行规范性检查、治疗、用药，治疗效果需达到卫生部门规定的血液透析充分性评价指标及其标准。对未达到治疗效果指标、病员投诉的，要扣减血液透析费用。
㈧医疗机构按照血透限额付费标准结算费用的，所发生的医疗费用不纳入总额控制指标和考核指标。
㈨医疗保险经办机构要加强监督和检查，如发生严重违反政策规定和医疗技术常规，影响患者治疗的行为，医疗保险经办机构应拒付相关费用，对减少服务项目的要予以处罚，对血透患者投诉举报要认真进行查处。
三、规范医院血液透析的管理
㈠医疗机构根据血透患者病情制订治疗方案，确定透
析次数，向医疗保险经办机构提交《德阳市慢性肾功衰血液透析申报表》进行备案（附件2）。医疗机构要将治疗方案和相关报销政策告知血透患者，让患者了解整个治疗过程和相关报销管理规定，并签定知情同意书备查（附件3）。
㈡医院对血透患者按照治疗方案进行治疗，每月对发生的医疗费与本人按照职工医保、居民医保、补充医疗保险、大病保险有关政策进行结算，个人结清自付费用。对超过血液透析基本医疗服务项目的特需医疗服务产生的费用和基本医疗保险支付范围外费用，由参保人员个人承担。
㈢血液透析费用限额标准是医疗保险机构与医院结算时的限额标准，不作为医疗机构对患者本人医疗费用的结算限额，医疗机构不得以超过付费标准限制等理由强迫病人自费购药。医疗保险经办机构对按本规定付费的血透患者，外购药品和检查费用纳入限额支付标准管理。
㈣血液透析所发生的治疗、检查、药品费用明细，医疗机构须实时传入我市医疗费用结算系统，按规定如实记录治疗、用药、检查情况，并由病人签字确认备查。
㈤允许各定点医疗机构对血透患者的医疗费用给予优惠或减免个人负担金额，对困难人员减免个人负担的医疗费用要明确标准、办法和程序，不得将减免医疗费用纳入医保基金结算。
此《通知》限额支付标准从2017年1月起执行。如全市医疗服务价格调整，再制定新的限额付费标准。
